陰道彩色多普勒超聲結(jié)合診斷性刮宮對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷價值分析

李 東（重慶市梁平縣婦幼保健院超聲科 405200）

子宮內(nèi)膜癌是女性高發(fā)惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，并有年輕化傾向，早期診斷與早期治療是改善患者生存質(zhì)量和延長生存期限的關(guān)鍵［1-3］。工作中筆者對臨床考慮子宮內(nèi)膜腫瘤的患者行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）結(jié)合診斷性刮宮（診刮）檢查，收到較好的早期診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年11月至2013年12月，在本院婦產(chǎn)科門診或病房接受診治的疑似子宮內(nèi)膜癌患者90例，經(jīng)手術(shù)病理確診50例，年齡28～76歲，平均年齡（56.55±18.68）歲，其中絕經(jīng)前患者17例，占34%，臨床表現(xiàn)：月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多、陰道分泌物異味等；絕經(jīng)后患者33例，占66%，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，陰道分泌物增多、異味等。所有患者均經(jīng)診斷性刮宮檢查和TVCDS檢查。

1.2 檢查方法應用PHILIPS HDI4000型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率：4.0～8.0MHz。患者取截石位，在探頭頂端涂抹耦合劑并套上避孕套后將探頭插入陰道內(nèi)，作縱向、橫向、斜向多切面連續(xù)掃查，常規(guī)檢查子宮大小、位置、形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、肌層回聲情況，并做詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常的患者詳細觀察并記錄病灶的部位、大小、回聲強度與均勻度、邊緣規(guī)整度、聲暈是否清晰完整，以及肌層浸潤與深度，并做彩色多普勒血流成像（CDFI），評價病灶內(nèi)部及周邊血流分布及阻力指數(shù)（RI）。實驗組：對超聲發(fā)現(xiàn)異常的患者在術(shù)前進行分段診斷性刮宮，并對異常內(nèi)膜組織進行快速病理學檢查。對照組：對超聲發(fā)現(xiàn)異常的患者在術(shù)前進行宮腔鏡檢查，并鉗取異常內(nèi)膜組織進行快速病理學檢查。

1.3 子宮內(nèi)膜癌分期標準參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000年分期標準［4］，ⅠA期：子宮內(nèi)膜與肌層間低回聲清晰、完整，腫瘤尚局限于子宮內(nèi)膜層內(nèi)，無肌層浸潤；ⅠB期：子宮內(nèi)膜邊界不清，與肌層間低回聲帶中斷，內(nèi)膜呈鋸齒狀浸潤子宮淺肌層，但深度不超過肌層厚度的50%；ⅠC期：腫瘤浸潤深度超過肌層厚度50%。

1.4 觀察指標（1）TVCDS結(jié)合診斷性刮宮檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的準確性：準確性=（與病理檢查相符的陽性例數(shù)+陰性例數(shù)）／總例數(shù)；特異性：特異性=與病理檢查相符的陰性例數(shù)／病理檢查陰性例數(shù)；敏感性：敏感性與病理檢查相符的陽性例數(shù)／病理檢查陽性例數(shù)；（2）TVCDS對子宮內(nèi)膜癌分期的準確性；（3）TVCDSⅠA、ⅠB、ⅠC期子宮內(nèi)膜厚度、血流顯示率、RI指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法研究所得數(shù)據(jù)應用醫(yī)學統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計，其中，計量資料用±s表示，組間分析應用方差分析；計數(shù)資料應用χ2檢驗，如P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 TVCDS結(jié)合診刮診斷早期子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異度、準確性TVCDS結(jié)合診刮檢出早期子宮內(nèi)膜癌47例，漏診3例，誤診2例，敏感度、特異度、準確性分別為94.00%（47／50）、95.00%（38／40）、94.44%［（47+38）／90］，與病理學診斷比較差異，χ2=16.34，P=0.684，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），漏診病例分別診斷為子宮內(nèi)膜息肉1例，子宮積液1例；誤診病例分別為子宮黏膜下肌瘤1例，復雜性子宮內(nèi)膜增生1例。

表1 TVCDS結(jié)合診刮診斷早期子宮內(nèi)膜癌結(jié)果（n）

表2 對照組診斷早期子宮內(nèi)膜癌結(jié)果

表3 兩種檢查診斷早期子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異度、準確性比較（%）

2.2 TVCDS子宮內(nèi)膜分期診斷結(jié)果TVCDS子宮內(nèi)膜分期準確性為92.94%［（21+32+26）／85］，與術(shù)后病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 TVCDS子宮內(nèi)膜分期診斷結(jié)果（n）

2.3 TVCDS檢查ⅠA、ⅠB、ⅠC期子宮內(nèi)膜厚度、血流顯示率、RI指數(shù)ⅠA期患者21例，子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，子宮肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度為（3.0～11.5）mm，平均厚度（6.55±2.77）mm，可見線狀或結(jié)節(jié)狀回聲，突入宮腔內(nèi)，與肌層分界清晰，周圍低回聲聲暈清晰完整，部分患者伴有少量宮腔積液。CDFI血流0級10例，Ⅰ級3例：呈稀疏點狀血流，顯示率為23.81%（5／21），RI為0～0.45，平均（0.32±0.14）。ⅠB期患者32例，子宮較飽滿，內(nèi)膜增厚，厚度為9.5～20mm，平均厚度（16.85±2.56）mm，呈團塊狀不均高回聲，邊緣毛糙不整，與肌層分界不清，大部分患者伴宮腔積液，CDFI血流Ⅰ級11例，Ⅱ級14例，呈較密集點狀，部分呈條狀血流，血流顯示率為71.43%（25／32），RI為0.33～0.55，平均為（0.50±0.05），見圖1。ⅠC期患者26例，子宮飽滿增大，內(nèi)膜增厚，厚度為15～42mm，平均（23.05±5.69）mm，呈不規(guī)則團塊，回聲強弱不均，與肌層分界不清，肌層內(nèi)可見黏膜回聲，周圍低回聲聲暈不清或消失，部分患者出血壞死后可見局灶性無回聲區(qū)。CDFI血流Ⅱ級8例，Ⅲ級18例，顯示率為100%（26／26），RI為0.45～0.65，平均（0.52±0.06），見圖2。隨腫瘤分期增高子宮內(nèi)膜平均厚度增厚，血流顯示率、RI指數(shù)增高，比較Ⅲ期子宮內(nèi)膜厚度、血流顯示率、RI指數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

圖1 ⅠB期彩色多普勒聲像圖

圖2 ⅠC期彩色多普勒聲像圖

表5 TVCDS檢查ⅠA、ⅠB、ⅠC子宮內(nèi)膜厚度、血流顯示率、阻力指數(shù)（±s）

表5 TVCDS檢查ⅠA、ⅠB、ⅠC子宮內(nèi)膜厚度、血流顯示率、阻力指數(shù)（±s）

注：-表示無數(shù)據(jù)。

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3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為婦科三大惡性腫瘤之一，定性診斷主要依靠內(nèi)膜組織活檢，分段診斷性刮宮是最常用的方式［5-6］，由于刮宮大部分情況下屬于盲刮，較小的病灶容易漏刮，導致漏診，據(jù)報道，漏診率可達到2%～10%［7］，另外，刮診不能判斷子宮內(nèi)膜浸潤情況，對腫瘤分期不能作出評價，TVCDS可以發(fā)現(xiàn)較小的病灶，觀察子宮內(nèi)膜生長的情況，血流情況以及和肌層的關(guān)系，但是缺乏病理依據(jù)而不能定性，將TVCDS與診斷性刮宮相結(jié)合，可以起到互補的效果［8］。

TVCDS結(jié)合診斷性刮宮診斷子宮內(nèi)膜癌準確性與分期的價值。研究已證實惡性腫瘤內(nèi)新生血管網(wǎng)為腫瘤的生長與浸潤提供營養(yǎng)和生存條件，腫瘤對周邊肌層浸潤的深度與血供豐富程度密切相關(guān)，TVCDS技術(shù)可清晰地顯示出內(nèi)膜癌病灶的回聲、邊界及病灶周圍血流分布情況，因此有助于子宮內(nèi)膜癌患者的早期診斷。吳紅英和宋瑋［9］報道單純分段診斷性刮宮診斷準確率僅為53.3%，姚菊英［10］報道經(jīng)TVCDS診斷準確率為81.25%，本研究采用TVCDS結(jié)合診斷性刮宮診斷子宮內(nèi)膜癌，敏感度、特異度、準確性分別為94.00%、95.00%、94.44%，與病理學診斷比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種檢查方法聯(lián)合檢查具有較高的可信度。丁燕等［11］應用TVCDS對子宮內(nèi)膜癌進行分期，準確率在80%～95%，本研究通過對浸潤、血流等情況觀察，與病理對照準確率達到94.44%，研究所得數(shù)據(jù)與丁燕等研究結(jié)果基本相符。

判斷腫瘤分期是制定治療方案的關(guān)鍵，有專家報道，早起子宮內(nèi)膜癌的分期以子宮內(nèi)膜的病理變化作為診斷依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)ⅠA期患者子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，子宮肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度為（3.0～11.5）mm，平均厚度（6.55±2.77）mm，可見線狀或結(jié)節(jié)狀回聲，突入宮腔內(nèi)，與肌層分界清晰，周圍低回聲聲暈清晰完整，部分患者伴有少量宮腔積液。CDFI血流0級10例，Ⅰ級3例：呈稀疏點狀血流，顯示率為23.08%（3／13），RI為0～0.45，平均（0.32±0.14）。ⅠB期患者子宮較飽滿，內(nèi)膜增厚，厚度為9.5～20mm，平均厚度（16.85±2.56）mm，呈團塊狀不均高回聲，邊緣毛糙不整，與肌層分界不清，大部分患者伴宮腔積液，CDFI血流Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，呈較密集點狀，部分呈條狀血流，血流顯示率為76.47%（13／17），RI為0.45～0.55，平均為（0.50±0.05）。ⅠC期患者子宮飽滿增大，內(nèi)膜增厚，厚度為15～42mm，平均厚度（23.05±5.69）mm，呈不規(guī)則團塊，回聲強弱不均，與肌層分界不清，肌層內(nèi)可見黏膜回聲，周圍低回聲聲暈不清或消失，部分患者出血壞死后可見局灶性無回聲區(qū)。CDFI血流Ⅱ級7例，Ⅲ級10例，顯示率為100%（17／17），RI為0.45～0.65，平均（0.52±0.06），可見隨腫瘤分期增高子宮內(nèi)膜平均厚度增厚，血流顯示率、RI指數(shù)增高，與趙俊和薛林燕［12］研究結(jié)果基本一致。

需要特別指出的是，在臨床診斷過程中應將子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜過度增生、黏膜下子宮肌瘤等病癥加以鑒別。筆者認為，子宮內(nèi)膜癌患者的TVCDS結(jié)果具有內(nèi)膜回聲極不均勻、與肌層分界不明顯、宮腔內(nèi)可見不規(guī)則團塊、有雜亂的血流型號和低阻型頻譜等特征，在臨床診斷過程中應充分把握其鑒別特征，以降低臨床誤診率。本研究漏診、誤診共7例，漏診病例分別診斷為子宮內(nèi)膜息肉1例，子宮積液2例；誤診病例分別為子宮黏膜下肌瘤2例，子宮內(nèi)膜息肉1例，復雜性子宮內(nèi)膜增生1例。分析原因主要有以下幾點，（1）病變處于ⅠA期，內(nèi)膜癌超聲影像學表現(xiàn)尚缺乏特異性［13］，如子宮積液回聲不均，也可出現(xiàn)類似內(nèi)膜的聲像圖。（2）患者均為并發(fā)子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜不典型增生等疾病，而忽視了子宮內(nèi)膜癌同時存在的可能，出現(xiàn)漏診和誤診［14］。（3）忽視低齡生育期婦女患內(nèi)膜癌的可能［15］，7例漏診、誤診病例中5例年齡小于50歲。針對漏診和誤診的情況，除了醫(yī)務人員思想上重視，提高業(yè)務技能外，宮腔鏡下分段刮宮可以有效減低漏診和誤診。

TVCDS結(jié)合診斷性刮宮對診斷早期子宮內(nèi)膜癌具有較高準確性、特異度、敏感度，TVCDS可以顯示各期腫瘤浸潤情況和血流狀況，兩種檢查方法對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷具有較高臨床價值，值得在工作中聯(lián)合應用。

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