通過監測NT-proBNP和LVEF調整腦鈉肽維持劑量對心功能不全的影響

龐 偉，程明照（廣東省中山市南朗醫院內科 528451）

心功能異常嚴重威脅人類的生命安全，中國人口逐漸老齡化，心血管疾病的發生率也是逐年增高，且由于不良生活習慣的增加，此類疾病已越來越年輕化。慢性心功能不全是由于各種原因引起的心供血量不足為主要癥狀的疾病，有資料顯示，慢性心功能不全的危害性已和惡性腫瘤相當，五年內存活率已十分相近［1］。腦鈉肽（BNP）是心功能受損后，心肌細胞代償分泌的一種可以拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統，擴張血管，改善冠脈供血以及調整血壓的多肽類神經激素［2］，現已被廣泛地應用到已被確診的心功能不全患者的輔助檢查中，其可以明確心功能的狀態，具有積極的指導治療的作用。已有研究表明，應用BNP治療心肌病療效穩定，安全性高［3］。本院針對應用BNP治療心功能不全Ⅳ級以上患者，并利用持續用藥期間通過監測心臟彩超和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）濃度，及時調整BNP的維持劑量，取得良好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年5月至2013年5月共120例確診為慢性心功能不全心功能Ⅳ級，且NT-ProBNP＞5 000 pg／mL、左心室射血分數（LVEF）小于40%的患者。按隨機數字法隨機分為甲組60例及乙組60例，甲組男28例，女32例，年齡53～68歲，平均年齡（61.7±6.6歲），NT-ProBNP（7 638.4±1 269.8pg／mL），LVEF（30.7±5.8%）；乙組男31例，女29例，年齡52～68歲，平均年齡（60.9±6.9歲）NTProBNP（7 578.7±1 310.2pg／mL），LVEF（29.1±6.2%）。兩組基本資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選取標準（1）患者符合心力衰竭分級慢性心功能不全心功能4級的診斷及分級標準；（2）年齡在50～70歲；（3）NT-ProBNP＞5 000pg／mL、LVEF＜40%的患者。

1.3 病例排除標準（1）伴有其他影響觀察指標的疾病，如糖尿病，急性心肌梗死、不穩定心絞痛、心力衰竭、原發性高血壓、腎功能不全、房性或室性心動過速、心動過緩、慢性阻塞性肺病、肝硬化、腹水［4］；（2）患者協同性差，不配合治療者；（3）伴有嚴重的二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣病變者；（4）患者本身有肥厚性梗阻性心肌病史者，或通過本院B超檢查發現有此類疾病患者；（5）近段時間有嚴重的冠心病發病史患者；（6）心率過快，大于120／min，或存在房顫、左束支傳導阻滯或頻發室早者。

1.4 治療方法兩組患者均予以慢性心功能不全常規治療方法進行治療（利尿劑，血管緊張素酶轉換酶抑制劑，醛固酮受體拮抗劑，強心藥，降血脂藥物等），檢測患者的生命體征，給患者上心電監護，密切監測患者的心率和血壓情況。在常規治療基礎上，兩組患者予以凍干人工重組腦利鈉肽，初始的負荷劑量為1.5μg／kg，維持劑量：0.007 5μg／kg／min，靜脈滴注速率（mL／h）=0.075×受試者體質量（kg），而甲組患者通過心臟彩超顯示的LVEF值及NT-ProBNP濃度，患者血壓的范圍隨時調整維持劑量直至0.01μg／kg／min，或由于患者血壓已達到臨界值（90mm Hg），時維持在此劑量。乙組患者則僅維持在初始設定劑量，兩組患者連續給藥72h。

1.5 檢測方法于治療前（T1）、負荷劑量結束后（T2）、維持劑量開始后10min（T3）、3h（T4）、24h（T5）、48h（T6）、72h（T7）分別監測兩組患者NT-ProBNP、LVEF。

1.5.1 超B心動圖檢查 超聲心動圖檢查使用HP5500型彩色超聲心動圖儀。受檢者取仰臥位，用二維（四腔心）方法測量并記錄LVEF。

1.5.2 血漿NT-proBNP的測定 在超聲檢查前取晨起空腹肘靜脈血5mL放入生產批號相同的試管中，3 000g／min離心10min分離出血漿，采用羅氏公司電化學發光全自動免疫分析系統定量測定血漿NT-proBNP值，NT-proBNP檢測范圍5～35 000pg／mL。

1.6 觀察指標四組患者治療后各時間點血清NT-ProBNP，LVEF，不良反應發生率（低血壓、心率失常）。

1.7 統計學方法采用SPSS17.00統計學軟件包進行統計學分析，計量資料采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組NT-ProBNP治療各時間點比較兩組患者治療后各時間點NT-ProBNP含量均低于前面的時間點，差異有統計學意義（P＜0.05）。而從T4開始的各時間點，甲組的NTProBNP含量則明顯低于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各時間點NT-ProBNP情況（±s）

表1 兩組患者各時間點NT-ProBNP情況（±s）

注：與乙組相比，＊P＜0.05，差異有統計學意義。

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2.2 兩組LVEF治療各時間點比較甲組患者治療后T6前（包括T6）各時間點LVEF均低于前面的時間點，差異有統計學意義（P＜0.05），T6和T7兩時間點的LVEF則差異無統計學意義（P＞0.05）；乙組患者治療后T4前（包括T4）各時間點LVEF均低于前面的時間點，差異有統計學意義（P＜0.05），T5、T6、T7各時間點的LVEF值也明顯高于T1、T2、T3各時間點，差異有統計學意義（P＜0.05），但T4、T5、T6、T7各時間點的LVEF值則差異無統計學意義（P＞0.05）。從T5時間點開始的各時間點，甲組的LVEF值明顯高于乙組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各時間點LVEF值情況(±s）

表2 兩組患者各時間點LVEF值情況(±s）

注：與乙組相比，＊P＜0.05，差異有統計學意義。

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2.2 兩組不良反應發生率情況兩組中各出現2例低血壓情況，甲組患者一經減量后，血壓于2h左右恢復正常，并維持在此劑量繼續給藥。乙組患者經停藥處理后，自行緩解，待其血壓恢復正常后2h繼續給藥。其他兩組未出現不良反應，無心律失常發生。

3 討 論

慢性心功能不全為心臟射血功能異常的一種疾病，其嚴重程度主要取決于其左心室射血能力，以及患者的臨床癥狀。對于心功能分級，目前國際上采用美國紐約心臟病協會（NYHA）分級標準，其分級也提示著患者的預后及治療方法的不同。但治療主要治療手段只要還是針對心臟負荷和內分泌系統的抑制進行。

BNP是心肌細胞分泌的一種激素性物質，可以拮抗RAAS系統［5］，改善心肌細胞供血，雖然沒有提高心肌細胞收縮力功能，但可依靠降低心臟負荷，擴張冠脈來增加心臟射血能力，且由于其不會影響肌力，不會造成心律失常［6］，具有提高心功能不全患者的生存時間和生存質量。已有數據表明，應用BNP可降低心力衰竭患者心血管意外的發生率［7］，縮短其住院時間，降低治療費用，并在隨診中對比發現，應用BNP治療的患者病情較對照組穩定，再入院率發生率低［8］。由于另有報道稱急性冠狀動脈綜合征的患者BNP的釋放也增加，因此提示慢性心功能不全造成BNP升高原因可能與冠脈供血不足有關［9］。

心肌缺血會分泌BNP前體進入靜脈血中，隨后降解為BNP和NT-ProBNP，NT-ProBNP無生物活性，但其檢出率較BNP高，用來預測衡量心功能十分方便有效。國內有研究顯示，NT-ProBNP血液中存在時間更長，濃度也相對BNP高，大約高15～20倍左右，在心力衰竭的指導作用中，如濃度過高，說明心力衰竭的可能性極大，陽性率也較高［10］。但目前造成NT-ProBNP濃度升高的因素很多，如糖尿病、原發性高血壓、腎功能不全、急性冠脈綜合癥等81種疾病均可引起血清NTProBNP升高［11］。所以NT-ProBNP在心功能不全中僅適用予評價心臟功能水平，指導治療的作用。

本文主要觀察通過監測患者血液中NT-ProBNP水平和LVEF值及血壓等情況，及時調整BNP的用量，使BNP治療慢性心功能不全心功能Ⅳ級更為有效。結果表明應用NTProBNP水平和LVEF值后調整BNP維持劑量，可顯著降低患者NT-ProBNP水平，提高患者LVEF值，與對照組相比，效果明顯，且由于調整過程中嚴格監測患者血壓，保證了患者用藥的安全性。從LVEF的恢復情況來看，乙組患者在T4時間點后，其提升范圍有限，而甲組患者組在T6時間點才停止有效提升，這是由于甲組患者多在T4時間點后在血壓等生命體征平穩的情況下調整了BNP的用量，使藥物更能發揮作用。從不良反應發生情況來看，兩組患者均有2例出現低血壓，而甲組有1例患者僅通過調整藥物劑量就可以達到恢復血壓的目的。而BNP也可以致使急性心肌梗死患者出現心律失常的現象，在本次研究中并未發生。

綜上所訴，應用BNP治療慢性心功能不全心功能Ⅳ級的患者時，通過監測NT-ProBNP和LVEF值，調整BNP的維持藥量，可以指導治療期間用藥，提高療效，并通過監測血壓保證調整BNP用藥時的安全性，對治療慢性心功能不全心功能Ⅳ級的患者具有積極的意義，值得臨床推廣及進一步研究。

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