全病程病案管理對高血壓患者的作用

陳松華 賈 偉 邱永斌 吳媛媛 李仁富 李懷惠 朱 役（通訊作者）

南京軍區南京總院湯山分院 1）特診科 2）康復科 3）療養科 南京 211131

原發性高血壓是一個長期逐漸進展的慢性疾病，發病率高，且大量縱向的隨訪資料證實，高血壓病最終將導致心、腦、腎和血管病變，因此早期控制人群的血壓水平對預防腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化等心血管疾病的發生具有重要的現實意義。本研究借助全病程病案管理模式對來院療養人員，Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者進行前瞻性的對照分析，運用全病程病案管理模式來干預和指導患者的行為與認識，半年后隨訪其癥狀和對高血壓病的認知、血壓、體重指數、腰圍、腰／臀比等方面的數據，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2010-01—2013-10來院療養的68例中、青年高血壓男性療養干部。納入標準：入院前均確診為原發性高血壓Ⅰ～Ⅱ級，均符合1999年世界衛生組織／國際高血壓病協會（WHO／ISH）制定的高血壓病診斷和分級標準，服用藥物且血壓穩定者；具有自主運動能力，無嚴重心律失常、靶器官損害等相關系統的并發癥者；既往無運動行為或無規律運動行為者；運動療程期間均不加用其他影響腦血管類藥物。研究組34例，年齡34～51歲，平均（38．2±5．3）歲；血壓（138±2）mmHg／（92±3）mmHg；體重指數24．2±5．28；腰／臀比1．02±0．1。對照組34例，年齡31～46歲，平均（36．2±4．2）歲；血壓（136±3／91±2）mmHg；體重指數24．8±3．56，腰／臀比0．98±0．14。2組病程均為0．5～6a。2組年齡、血壓、體重指數及腰圍、腰／臀比差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 設備與數據采集 血壓的測定：OMRON HEM-605手腕式自動數字血壓計（國產、合資），此血壓計的靈敏性、準確性及重復性已在實驗前與水銀血壓計校定，測定時患者處于安靜狀態，均測量記錄左臂血壓，每次測量均達3次或3次以上，取平均值。體重指數：運用同一電子秤獲取患者體質量，并通過計算得出體重指數。腰圍及腰／臀比：用圈尺專人測量，加以計算。抑郁癥狀HAMD 評分及焦慮癥狀HAMA評分：分別使用漢密爾頓抑郁評定量表及漢密爾頓焦慮評定量表進行測評。依從性分別3個級別：不依從：患者拒絕服藥；部分依從：患者需在他人督促下方可服用藥物；完全依從：患者主動遵醫囑按時按量服用藥物。數據指定專人錄入，專人校對。其中體質量、腰圍及腰／臀比的測量均在清晨起床后進行。

1．3 方法 根據原發性高血壓患者康復治療的目標制訂以下運動方案：運動強度為中等強度，計算公式為50%～70%HRmax或40%～60% VO2max。運動量視年齡、體力循序遞增。運動時心率（次／min）＝靜息時心率＋（按年齡預算的最高心率-靜息時心率）×60%。每周運動4～5次，每次運動時間以達到上述強度即靶心率為準，根據患者實際情況，自我選擇不同的方式，如戶外快步走、跑步機跑步、打球（藍球、乒乓球、羽毛球）、游泳等。研究組：借助全病程病案管理模式，指定人員每周1～2 次電話聯系，建立良好的醫患關系，了解身體狀況、服藥情況、生活、飲食習慣，并督促、指導鍛煉運動方法，每次平均5～10min，特殊情況患者有要求可適當延長對話時間，在對話過程中注意傾聽患者對高血壓的認知，給予一定的心理引導及解釋，并將情況記錄在案，每次隨訪時都應對有可能不利于高血壓恢復的因素進行規避。對照組：將上述運動方法和防治高血壓方面的知識讓患者離院時以出院小結方式帶離，并囑按要求做，但無電話隨訪，無病案管理分析，繼續其原門診看病模式。

1．4 統計學方法 使用SPSS 17．0 統計軟件進行數據處理。采用均數±標準差（±s）表示計量資料，干預前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用u檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組血壓、體重指數、腰圍及腰／臀比對比 研究組血壓、體重指數、腰圍及腰／臀比明顯優于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 2組血壓、體重指數、腰圍及腰／臀比對比 （±s）

表1 2組血壓、體重指數、腰圍及腰／臀比對比 （±s）

組別n 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重指數（kg／m2）腰／臀比實驗前 實驗后 實驗前 實驗后 實驗前 實驗后 實驗前 實驗后研究組34 138±2 121±3 92±3 86±1 24．20±5．28 21．81±3．4 7 1．02±0．10 0．89±0．03對照組34 136±3 132±2 91±2 90±2 24．82±3．56 24．12±2．89 0．98±0．14 0．97±0．21 t 值1．179 8．941 1．647 8．476 2．768 10．678 2．876 11．672 P 值 0．975 0．007 0．734 0．005 0．671 0．005 0．630 0．02 4

2．2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 實驗后，研究組抑郁癥狀及焦慮癥狀明顯優于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 （±s）

表2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 （±s）

組別n HAMD 評分 HAMA 評分實驗前 實驗后 實驗前 實驗后研究組 34 27．52±3．01 6．68±2．35 18．83±2．37 6．45±1．9 1對照組 34 27．50±3．16 10．56±3．51 18．87±2．41 10．63±2．51 t 值0．9843 6．4718 1．1682 7．5108 P 值1．0467 0．0249 0．9716 0．0141

2．3 2組治療依從性比較 研究組治療依從性明顯優于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 2組治療依從性對比 ［n（%）］

3 討論

高血壓患病率呈逐年升高趨勢，血壓水平與腦卒中發生危險密切相關，嚴重威脅生命健康，據報道收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中危險增加25%，因此，控制高血壓并預防其心腦血管病并發癥的發生越來越受到醫務工作者的關注。除藥物治療外，通過非藥物治療手段改善生活方式對高血壓的防治十分重要，不僅對高血壓患者有益，而且對血壓正常高值人群也有好處［1］。

運動訓練對原發性高血壓患者具有降血壓作用早有報道，并得到國內、外專家的認可［2］，中等強度間歇性短期有氧運動即可降低血壓［3-4］。其機制在于中等強度的運動可改善脂質代謝，主要通過消耗大量熱能、提高脂蛋白酶活性、提高骨骼肌利用脂肪酸供能能力實現，同時提升血管內皮功能，降低血小板在血管壁的凝聚，從而一定程度上保持血管彈性，延續血管硬化的時間，減少血管病變的幾率。

本研究患者根據自己的實際情況選擇不同的運動方式，對其心情、壓力的緩解均有一定的幫助，對患者身心健康有更深遠的意義。本文結果顯示，實驗后患者對高血壓的認知，對自身生活行為、飲食習慣、服藥作用（是否可以隨時停藥或任意改變服藥類別）的認知均有明顯改善。

全病程病案管理在精神衛生領域發展得已比較成熟，該管理模式對改善患者的預后有促進作用［5］，為一種在有限資源條件下高度個體化整合患者資源的管理模式。由特定的全病程管理員為患者建立獨立的病歷檔案，保持密切聯系，全方位為患者提供醫療、心理、社會服務。

本研究借助全病程病案管理模式，同樣對患者預后有明顯改善作用，患者在患病過程中不盲目投醫，不隨意停藥或任意改服不同類別的藥物，提高其對服藥的依從性，在建立良好醫患關系的同時，增加了患者對醫生的信任，并以書面形式告知患者運動療法及方案，患者體重指數、腰圍及腰／臀比較實驗前有明顯差異。相關研究表明，體重指數、腰／臀比與血壓存在線性關系［6-7］。腰圍是反映身體局部脂肪含量及脂肪分布的指標，腰／臀比作為腰、臀圍的派生指標，對肥胖及心血管病發病率的預測有重要意義。

全病程病案模式不僅可以增加患者對高血壓的了解，并在一定程度上提高了患者的生存質量。同時其可以帶動幫助周圍的人群增強運動，了解運動對生命的意義，從而降低人們患高血壓及其并發癥的風險。值得注意的是，本研究對象為無其他心、腦、腎等潛在風險和嚴重心律失?；颊?，所以運動強度控制在中等，并在全病程管理模式下進行，若已有其他心、腦、腎等并發疾病時，選擇運動方式、運動強度一定要在醫生的指導下進行，不可盲目跟從。

［1］曾春雨．對高血壓的防治從改善生活方式做起［J］．中華高血壓雜志，2007，15（2）：92-94．

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［3］Tanaka M，Sugawara M，Ogasawara Y．Intermittent，moderate-intensity aerobic exercise for only eight weeks reduces arterial stiffness：evaluation by measurement of stiffness parameter and pressure-strain elastic modulus by use of ultrasonic echo tracking［J］．J Med Ultrason，2013，40（2）：119-124．

［4］Hu WT，Li JX，Wang JW，et al．Aging attenuates the interarm diastolic blood pressure difference induced by one-arm exersice［J］．Blood Press Monit，2013，18（2）：107-110．

［5］Zirursa SJ，Stuart GW．A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years．Psychiatric services［J］．Psychiatr Serv，2000，51（11）：1 410-1 421．

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［7］王文絹，王克安，李天麟，等．體重指數、腰圍和腰臀比預測高血壓、高血糖的實用價值及其建議值探討［J］．中華流行病學雜志，2002，23（l）：16-19．