顱內壓增高及腦疝治療進展

黃培培 殷競爭 滕軍放

1）鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2）河南省神經系統分子構象病分子診斷實驗室 鄭州 450052

顱內壓正常值根據人群的不同而有所不同，成年人顱內壓正常值低于10～15mmHg，兒童3～7mmHg，顱內壓力＞20mmHg持續＞5 min即可定義為顱內壓增高，需給予處理。顱內壓持續＞40 mmHg稱為重癥顱內壓增高，有發生腦疝風險，威脅患者生命［1］。Monroe-Kellie原理說明顱腔內是由腦組織、血液及腦脊液組成的有固定容積的密閉腔，其中任何一種增加將通過相對等的另外一種的減少達到容量平衡，否則將導致壓力的改變，顱腔內容量—壓力曲線是非線性關系（圖1）。各種顱內病變，如神經重癥病房常見的顱內大量出血、大面積腦梗死、嚴重顱內感染，引起顱內局部或全部壓力增高（尤其是增高不均勻時），造成部分腦組織通過某些解剖上的孔道移位到壓力較低的部位，形成腦疝，移位的組織可壓迫腦干、腦神經和血管及阻塞腦脊液循環，產生一系列緊急癥狀，臨床上最常見的腦疝類型有大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

圖1 顱腔內壓力容量曲線

1 腦內血流動力學

腦灌注壓（CPP）取決于平均動脈壓（MAP）及顱內壓（ICP），其三者之間的關系如下：CPP＝MAP-ICP。由此可見，顱內壓增高或平均動脈壓的降低可導致CPP減低，腦血流量（CBF）減少，靜脈回流受阻，導致腦組織缺血缺氧，甚至引起腦受壓、移位，形成腦疝。在正常情況下顱內存在腦血管壓力自我調節機制，當CPP 50～150mmHg時，腦灌注壓改變可通過收縮或舒張血管引起顱內壓相應變化，保持正常的CBF［2-3］，而當CPP＜50mmHg時，腦血流量不能得到有效代償，導致腦缺血。在病理狀態下，腦血管壓力調節機制受損，血壓或顱內壓的變化將直接對腦灌注壓及腦血流量產生影響。

2 病因

顱內壓增高及腦疝的病因從解剖結構上分類可以分為腦內病變和顱內腦外病變，腦內病變又可分為局灶性腦內病變和彌漫性腦內病變（表1）。在臨床工作中如果患者出現顱內壓增高或腦疝形成，在病因還未清楚之前即給予相應的處理。

表1 顱高壓及腦疝病因

3 顱內壓監測

多項研究表明，在腦疝早期即進行有效的預防及治療，更具有實際意義［4］。臨床工作中常根據患者是否有如頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙形成或加深及瞳孔變化等表現判斷是否有顱內壓增高或腦疝形成，但這些癥狀均缺乏特異性。或根據影像學（CT 或MRI），可表現為腦室受壓變窄移位、中線移位、腦溝變淺消失、腦水腫或腦積水等，但因不能進行床旁連續監測，實時反映顱內壓變化，往往易造成病情延誤。持續ICP監測有利于及時發現和判斷患者病情變化，為臨床制定治療方案、指導治療提供依據［5］。

顱內壓監測方法有很多，大體可分為有創顱內壓監測（如腦室內監測、腦實質內監測，蛛網膜下腔監測、硬膜外監測等）和無創顱內壓監測（如閃光視覺誘發電位監測、TCD 監測、鼓膜監測等）［7］，目前，腦室內監測仍優于其他任何方法，被認為是顱內壓監測的“金標準”。有創顱內壓監測因其本身為一種有創技術，存在相應的風險，如腦室內監測最常見的并發癥有5%～14%的感染率，且多來自于器械所致定植菌感染［6］。就其發展趨勢而言，無創性多模態顱內壓監測可結合腦血流監測、腦氧監測等多參數，評估腦組織可否維持有效的氧氣供應及能量代謝，實現大腦代謝平衡［7］。Farahvar等［8］對重型顱腦損傷患者的前瞻性研究表明，顱內壓監測組病死率明顯低于非監測組。為規范顱內壓監測在顱腦創傷患者中的應用，美國在顱腦損傷指南中建議顱內壓監測的使用指征［9］，國內學者亦推薦相應的顱內壓監測指征以規范其臨床應用［7］。

4 治療

目前，臨床主張“搶在腦疝前面”的治療，顱內壓增高，尤其顱內占位性病變、大面積腦梗死患者，在病程未發展到腦疝階段時，即應根據病情進行積極有效的處理。

首先，應評估顱內壓增高或腦疝患者的循環及通氣情況，對于已形成腦疝影響呼吸的患者，緊急給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。床頭抬高30°以利于腦靜脈回流［10］。避免吸痰，以免刺激導致顱內壓增高；適當降低體溫，靜脈僅能輸注等滲或高滲液體。對于原發性腦腫瘤或轉移瘤引起的血管源性腦水腫應給予高劑量的皮質類固醇治療，常用地塞米松［11-12］。對于其他病變，如外傷性腦損傷或腦出血，并未證實激素治療對其有益，反而有研究表明其應用有導致病情加重的風險［13-14］。

快速靜滴甘露醇（0．25～1g／kg），每4～6h 可重復1次，腦疝時每次1g／kg，用藥間隔時間可縮短到2h，在定期、快速靜脈推注甘露醇的同時應維持血漿滲透壓在300～320 mOsm／kg，同時并注意監測患者尿量，復查腎功能、電解質。甘油果糖250mL 靜滴，每12～24h1 次或呋塞米10～40 mg靜脈推注，2～4次／d，與甘露醇交替使用。可考慮給患者短暫的過度通氣治療（＜2h），使PaCO2達到30～35mmHg范圍［15］。苦患者病情有所穩定，未行影像學檢查的患者可以考慮給予CT 檢查。

如經過上述治療顱內壓增高仍不能得到控制或患者仍有腦疝形成征象，可考慮行去骨瓣減壓術［16-17］。對于已經腦疝形成的病例，及早徹底清除原發病灶是根本的治療方法，不可單純依賴減壓術，因為不適當的減壓反而增加腦組織的移位及腦干扭曲，加重病情。如果影像學顯示有梗阻性腦積水應盡快行腦脊液引流［18］。

如以上措施不能有效控制顱內壓增高及腦疝形成，患者亦不符合減壓術手術指征，可以考慮給予濃度2%～23．4%的高滲鹽溶液，濃度＞3%的高滲鹽溶液最好通過中心靜脈給予，一些研究表明，高滲鹽溶液降低顱內壓效果優于甘露醇［19-20］，快速給予23．4%的鹽溶液可以使顱內壓降低并逆轉小腦幕切跡疝［21］，對于合并有血容量不足及低血壓患者首先考慮高滲鹽溶液，甘露醇有利尿作用，對于血容量不足及血壓＜90mmHg的病人禁忌使用，而高滲鹽溶液除降低顱內壓以外，可以增加血容量升高血壓［22］。輸注高滲鹽溶液之前應查血鈉水平，低鈉血癥患者慎用，以防發生腦橋中央髓鞘溶解［23］，輸注期間應監測電解質水平、血常規及凝血功能。適當給予鎮痛鎮靜治療（如芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚），可減少腦血氧代謝率（CMRO2），對于部分氣管插管，機械通氣患者還可以減少“人機對抗”，降低顱內壓。

巴比妥昏迷僅用于難治性顱內壓增高，因大量用藥會導致嚴重并發癥，如低血壓、呼吸抑制等，臨床最常用的是戊巴比妥，用法快速注射10mg／kg，＞30min，然后5mg／（kg·h）×3h，最后以1～4mg／（kg·h）維持［24］，用藥之前應對患者進行氣管插管，用藥中對腦電圖、血壓、心電圖進行監測。隨機多中心研究表明，巴比妥昏迷可使患者顱內壓得到控制的幾率增大2倍［25］。另外，適當的低溫及過度通氣（體溫控制在32～34℃，PaCO225～35 mmHg），也可以用于難治性顱內壓增高的治療。

減壓術，顱腦創傷去骨瓣減壓中國專家共識［26］，強力推薦：（1）重型顱腦創傷瞳孔散大的腦疝病人，CT 顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）。（2）ICP 進行性升高＞30mmHg持續30 min的重型顱腦創傷患者；推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創傷患者，CT 顯示同上，經滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者；不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創傷患者。對于大面積腦梗死患者腦疝前采用去骨瓣減壓可有效控制顱內壓的進一步增高，降低腦疝發生風險，還可挽救腦梗死周邊的“半暗區”，改善缺血區腦組織的供血供氧［27-28］。對于術中嚴重的腦挫裂傷腦腫脹發生腦膨出的患者，應盡量清除失活腦組織并結合必要的內減壓術。

5 總結

腦疝是顱內壓增高的最終病理表現，預后極差，因此臨床工作中在腦疝發生之前，根據患者病情采取有效措施控制顱內壓增高，預防腦疝形成，可以明顯改善患者預后。當腦疝發生后，應進行積極合理的藥物或手術治療以最大限度地減輕腦神經功能的進一步損傷，挽救患者生命。

［1］SocDownward C，Hulka F，Mullins R，et al．Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric braininjured patients［J］．J Trauma，2000，49（4）：654-659．

［2］Hlatky R，Valadka A，Robertson CS，et al．Prediction of a response in ICP to induced hypertension using dynamic testing of cerebral pressure autoregulation［J］．J Neurotrauma，2004，21：1 152．

［3］Rosner MJ，Coley IB，et al．Cerebral perfusion pressure，intracranial pressure，and head elevation［J］．J Neurosurg，1986，65：636-641．

［4］馬廉亭．顱內壓增高危象—腦疝綜合征（四）［J］．中國臨床神經外科雜志，2007，12（6）：379-382．

［5］權哲，李志強．對神經外科危重癥患者實施持續有創顱內壓監測的意義［J］．山東醫藥，2014，53（47）：15-17．

［6］Mayhall CG，Archer NH，Lamb VA，et al．Ventriculostomyrelated infections：aprospective pidemiologic study［J］．N Engl J Med，1984，310（9）：553-559．

［7］張鋒，劉波．顱內壓監測的臨床應用：爭議與前景［J］．中國組織工程研究，2014，18（18）：2 945-2 952．

［8］Farahvar A，Gerber LM，Chiu YL，et al．Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring［J］．J Neurosurg，2012，117（4）：729-734．

［9］Brain Trauma Foundation；American Association of Neurological Surgeons；Congress of Neurological Surgeons；Joint Section on Neurotrauma and Critical Care．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury．Ⅵ．Indications for intracranial pressure monitoring［J］．J Neurotrauma，2007，24（Suppl 1）：S37-44．

［10］Ng I，Lim J，Wong HB．Effects of head posture on cerebral hemodynamics：its influences on intracranial pressure，cerebral perfusion pressure，and cerebral oxygenation［J］．Neurosurgery，2004，54（3）：593-597．

［11］Galicich JH，French LA，Melby JC．Use of dexamethasone in treatment of cerebral edema associated with brain tumors［J］．J Lancet，1961，81：46-53．

［12］Kaal EC，Vecht CJ．The management of brain edema in brain tumors［J］．Curr Opin Oncol，2004，16（6）：593-600．

［13］Edwards P，Arango M，Balica L，et al．Final results of MRC C-RASH，a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid inadults with head injury—outcomes at 6 months［J］．Lancet，2005，365（9475）：1 957-1 959．

［14］Feigin VL，Anderson N，Rinkel GJ，et al．Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage［J］．Cochrane Database Syst Rev，2005，（3）：CD004583．

［15］Coles JP，Minhas PS，Fryer TD，et al．Effect of hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head injury：clinical relevance and monitoring correlates［J］．Crit Care Med，2002，30（9）：1 950-1 959．

［16］Eberle BM，Schnuriger B，Inaba K，et al．Decompressive craniectomy：surgical control of traumatic intracranial hypertension may improve outcome［J］．Injury，2010，41（9）：894-898．

［17］Johnson RD，Maartens NF，Teddy PJ．Decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction：evidence and controversies［J］．J Clin Neurosci，2011，18（8）：1 018-1 022．

［18］Kerr EM，Marion D，Sereika MS，et al．The effect of cerebrospinal fluid drainage on cerebral perfusion in traumatic brain injured adults［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2000，12（4）：324-333．

［19］Battison C，Andrews PJ，Graham C，et al．Randomized，controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7．5% saline／6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury［J］．Crit Care Med，2005，33（1）：196-202．

［20］Vialet R，Albanese J，Thomachot L，et al．Isovolume hypertonic solutes（sodium chloride or mannitol）in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension：2 mL／kg 7．5% saline is more effective than 2 mL／kg 20% mannitol［J］．Crit Care Med，2003，31（6）：1 683-1 687．

［21］Koenig MA，Bryan M，Lewin JL 3rd，et al．Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline［J］．Neurology，2008，70（13）：1 023-1 029．

［22］Rangel-Castilla L，Gopinath S，Robertson CS．Leonardo Rangel-Castillo．Management of intracranial hypertension［J］．Neurol Clin，2008，26（2）：521-541．

［23］Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al．Hyperosmolar therapy［J］．J Neurotrauma，2007，24（supplement 1）：S14-20．

［24］Robert D，Huff JS，Duckworth J，et al．Emergency neurological life support：Intracranial hypertension and herniation［J］．Neurocritical Care Society，2012，17（Suppl 1）：S60-65．

［25］Eisenberg HM，Frankowski RF，Contant CF，et al．Highdose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury［J］．J Neurosurg，1988，69（1）：15-23．

［26］中華神經外科學會神經創傷專業組．顱腦創傷去骨瓣減壓術中國專家共識［J］．中華神經外科雜志，2013，29（9）：967-969．

［27］黃玉杰，楊詠波，游潮，等．標準大骨瓣減壓治療大面積腦梗死臨床分析［J］．四川醫學，2007，28（12）：1 363-1 364．

［28］Cheung A，Telaghani CK，Wang J，et al．Neurological recovery after decompressive craniectomy for massive ischemic stroke［J］．Neurocrit Care，2005，3（3）：216-223．