老年綜合評(píng)估護(hù)理在老年冠心病患者住院康復(fù)中的應(yīng)用效果

韓靜 屈海宏

（1.河北省唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山063000；2.河北省唐山人民醫(yī)院）

老年綜合評(píng)估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年來(lái)在國(guó)外廣泛應(yīng)用的從全面醫(yī)療、軀體功能、認(rèn)知心理功能及社會(huì)／環(huán)境因素多維角度檢測(cè)評(píng)估老年人健康功能水平，從而制訂一套個(gè)性可行的治療護(hù)理計(jì)劃[1-2]。本研究將CGA護(hù)理模式應(yīng)用于住院冠心病患者，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2012年1月～2013年6月在我院心內(nèi)科住院的≥60歲的老年冠心病（CHD）患者143例，所有病例符合國(guó)際心臟學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)（ISFS）及世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病，患者均可獨(dú)立或配合協(xié)助完成系列量表及問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)照顧者；重度癡呆及精神語(yǔ)言溝通障礙者；患者或照顧者有一方無(wú)參加此項(xiàng)研究意愿者；伴其它不可逆嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥、疾病晚期致長(zhǎng)期臥床者：心功能Ⅳ級(jí)入院5d后癥狀仍無(wú)緩解、急性心肌梗死者。143例患者中，男53例，女90例，年齡60～94歲，平均（73.90±8.15）歲，病程5～22年，平均（10.9±5.3）年。合并癥主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎或肺炎、心功能不全、腦梗塞等。將所有入組患者隨機(jī)分為CGA組（69例）與對(duì)照組（74例），兩組患者在性別、年齡、病程、經(jīng)濟(jì)文化水平、并發(fā)癥與合并癥等方面一般資料比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)心內(nèi)科特點(diǎn)整合心內(nèi)科CGA量表[3]，內(nèi)容包括：日常生活能力評(píng)估（ADL與IADL）、情緒狀態(tài)評(píng)估（老年抑郁量表GDS）、認(rèn)知評(píng)估（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 MoCA）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表MNA）、尿失禁評(píng)估（國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表ICI-Q-SF）；跌倒墜床與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，整合量表排版為簡(jiǎn)潔易懂、易于填寫(xiě)翻閱的心內(nèi)科CGA手冊(cè)。均經(jīng)過(guò)兩名以上心血管與老年科專家的審核指導(dǎo)與修改。兩組病人入院后均按心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行專科護(hù)理，給予口服及靜點(diǎn)擴(kuò)血管、活血、化瘀、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量及其他常規(guī)對(duì)癥治療，入院當(dāng)天進(jìn)行各科室入院患者普適評(píng)估。1～5d內(nèi)CGA組利用CGA手冊(cè)繼續(xù)完成老年綜合評(píng)估，同時(shí)建立CGA檔案，檔案包括一般醫(yī)學(xué)資料、臨床疾病資料、CGA手冊(cè)等內(nèi)容，CGA檔案入患者病歷，在出院時(shí)取出存檔。入院1～3d內(nèi)兩組均開(kāi)始制定護(hù)理計(jì)劃，CGA組將老年綜合評(píng)估結(jié)果納入護(hù)理問(wèn)題，與護(hù)理目標(biāo)、集中與個(gè)性宣教相結(jié)合，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施與評(píng)價(jià)，書(shū)面護(hù)理計(jì)劃全部入病歷。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估，各組護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)及研究者負(fù)責(zé)評(píng)估質(zhì)控。出院時(shí)對(duì)兩組患者發(fā)放復(fù)查卡，邀請(qǐng)6個(gè)月后免費(fèi)直接回科室進(jìn)行復(fù)查。出院后對(duì)照組半年內(nèi)電話回訪1～2次，CGA組每月電話回訪一次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）心臟不良事件：指入院病情穩(wěn)定后再發(fā)的不良心臟事件，包括急性心肌梗死、心率失常、心衰等；（2）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[4]由 FeifelH 等編制，沈曉紅、姜乾金等翻譯成中文，原量表19個(gè)條目，中文修訂版為20個(gè)條目，分面對(duì)、回避和屈服三個(gè)維度，各條目按1～4級(jí)計(jì)分，其中8個(gè)條目須反評(píng)計(jì)分：1、4、9，10、12、13、18、19。國(guó)內(nèi)已初步將其適用于癌癥、手術(shù)、慢性肝炎和婦科患者，具有一定的分析意義，現(xiàn)廣泛用于老年病患者，具有較好的信度、效度，適于各類疾病患者，尤其慢病患者；（3）治療、護(hù)理滿意度：結(jié)合心內(nèi)科患者滿意度調(diào)查表（科室目前常規(guī)應(yīng)用）進(jìn)行患者對(duì)治療、護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)；（4）住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間心臟不良事件比較 （表1）

表1 兩組患者住院期間發(fā)生心臟不良事件比較 例（%）

結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，CGA組夜間心絞痛或心前區(qū)不適復(fù)發(fā)例數(shù)明顯較少，全天發(fā)作人數(shù)亦低于對(duì)照組，差異有顯著意義（P＜0.01）。除心絞痛與心前區(qū)不適癥狀外，其他心臟不良事件比較，對(duì)照組患者更易發(fā)生不良心臟事件，或并發(fā)心臟癥狀加重，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)后MCMQ評(píng)分比較（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)后MCMQ評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)后MCMQ評(píng)分比較（±s）

69 17.32±4.26 16.81±2.65 6.97±3.36 CGA組 74 19.49±3.76 13.88±2.77 7.74±3.45 t 3.221 -6.457 1.344 P組別 例數(shù) 面對(duì) 回避 屈服對(duì)照組0.002 0.000 0.181

干預(yù)后兩組在面對(duì)、回避維度比較差異有顯著意義（P＜0.01），CGA組更能采取積極面對(duì)方式，回避應(yīng)對(duì)方式有所改善；屈服維度差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較（表3）

表3 兩組患者滿意度比較 例（%）

結(jié)果顯示，CGA組患者對(duì)治療滿意度、住院期間及出院后的護(hù)理工作滿意度更高，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較（表4）

表4 兩組患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較（±s）

表4 兩組患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 入住CCU（d）平均總住院（d）平均住院費(fèi)用（元）69 3.33±1.99 14.98±5.59 4467.09±255.26 CGA組 74 2.67±1.51 11.81±3.61 4192.5±242.14 t-1.999 -3.606 -0.781 P對(duì)照組0.048 0.000 0.437

結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，CGA組入住CCU天數(shù)、平均總住院天數(shù)均減少，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 CGA護(hù)理模式可降低CHD患者心臟不良事件的發(fā)生 研究顯示[5-6]，CGA組心絞痛或心前區(qū)不適總發(fā)作率明顯降低，發(fā)生心衰、心率失常、AMI等較少。心臟不良事件是指突發(fā)的與心臟有關(guān)的病變，包括新出現(xiàn)的急性心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死等。CHD患者入院后正常生活規(guī)律被打亂，環(huán)境陌生，缺乏安全感，加之病房病患往來(lái)、頻繁的治療與護(hù)理操作，加重患者焦慮；由于硝酸酯類藥物需長(zhǎng)時(shí)間緩慢泵入靜點(diǎn)，應(yīng)用利尿藥物減輕心臟負(fù)擔(dān)后而引起的反復(fù)排尿等，使老年綜合征或老年問(wèn)題應(yīng)激性加重，這些生理心理上的變化極易誘發(fā)心率失常、心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生。CGA組經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的系統(tǒng)干預(yù)，個(gè)體與集體形式相結(jié)合，病人和家屬自我管理能力提高等，大大降低了心臟不良事件的發(fā)生。

3.2 CGA護(hù)理模式可改善CHD患者疾病應(yīng)對(duì)方式 疾病應(yīng)對(duì)方式是冠心病病情發(fā)展和治療的重要因素[7]。隨著照顧者接受培訓(xùn)與宣教后，更加理解患者的癥狀與感受，提升了患者的家庭與社會(huì)支持度，使老年CHD患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式發(fā)生了變化。結(jié)果顯示，老年冠心病患者在疾病面對(duì)、回避兩種應(yīng)對(duì)方式有明顯差異，積極應(yīng)對(duì)疾病能力明顯增強(qiáng)，回避應(yīng)對(duì)相對(duì)改善，可促進(jìn)疾病恢復(fù)與治療依從性的提高。

3.3 CGA護(hù)理模式可提高CHD患者治療、護(hù)理滿意度 結(jié)果顯示，CGA護(hù)理模式可明顯提高CHD患者治療、護(hù)理滿意度。實(shí)行CGA護(hù)理干預(yù)模式，能夠?qū)⒋罅繉I(yè)知識(shí)或各種處方，按照不同時(shí)間段有目的、有計(jì)劃、分步驟地實(shí)施在患者治療過(guò)程中，病人和家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素等重視，住院期間有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，醫(yī)／護(hù)患積極互動(dòng)，交流次數(shù)增多，建立信任關(guān)系，相互監(jiān)督，使治療、護(hù)理工作開(kāi)展更加順利，治療、護(hù)理滿意度明顯提高。

3.4 CGA護(hù)理模式可縮短CHD患者入住CCU時(shí)間及總住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，CGA護(hù)理模式可以縮短CHD患者入住CCU及總住院時(shí)間。住院時(shí)間是反映CGA護(hù)理模式在住院期間干預(yù)效果的客觀指標(biāo)。在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，增強(qiáng)CGA所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的個(gè)性化重點(diǎn)干預(yù)，注重整體護(hù)理計(jì)劃，有目標(biāo)、有措施，有評(píng)價(jià)，是使患者病情早日穩(wěn)定的重要原因，相對(duì)也可以早日轉(zhuǎn)出CCU，加之患者和家屬自我管理能力提高，保健意識(shí)、疾病相關(guān)知識(shí)增強(qiáng)，減少了疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)了疾病的恢復(fù)，縮短了總住院時(shí)間。

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