新生兒外周動靜脈全自動連續換血中的護理

李慧珠 周琴

（南京醫科大學第一附屬醫院新生兒病區，江蘇 南京210029）

換血療法是治療新生兒黃疸最快最有效的方法之一，其操作簡便、安全，臨床治療效果好，目前大多數醫院均采用全自動外周動靜脈同步連續換血療法[1]。如何使換血全過程能夠順利進行并在有效的時間內完成，近兩年來，我們在循證基礎上進行了新生兒外周動靜脈全自動連續換血，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年8月～2013年5月我院收治高膽紅素血癥患兒15例，其中ABO溶血6例，RH溶血3例，原因不明高膽紅素血癥6例。納入研究標準：（1）所有病例均符合《實用新生兒學》（第3版）高膽紅素血癥診斷[2]；（2）經過光療失敗；（3）經報本院倫理委員會批準；（4）排除在治療過程中出現拒奶表現；（5）排除死亡病例。將2008年8月～2011年1月實施的6例換血患兒作為對照組，男4例，女2例。早產兒2例，足月兒4例。胎齡31～37周，平均（36.6±3.3）周。體重1 700～3 900g，平均（2 700±800）g。將2011年2月～2013年6月實施的9例換血患兒作為觀察組（循證組），男8例，女1例。早產兒3例，足月兒6例。胎齡33～40周，平均（36.5±3.3）周。體重1 840～4 000g，平均（3 000±700）g。兩組患兒在性別、胎齡、體重等一般資料差異無顯著意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 觀察指標 比較兩組患兒的換血時間、換血前后的生命體征，換血前、中、后的血漿總膽紅素水平（TB）、血糖、血液酸堿度（pH）以及導管滑脫發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0進行統計分析。數值采用均數±標準差來表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

對照組按常規新生兒外周動靜脈連續換血護理，如術前評估患兒病情，制定護理計劃，術前術后禁食及術中給予密切觀察護理等。觀察組在常規換血護理基礎上運用循證的方法制定并實施護理措施。

2.1 循證方法

2.1.1 確立問題 充分收集患兒資料并作評估，基于患兒病情，了解患兒和患兒家屬要求的前提下，查閱相關資料，結合醫生治療計劃，提出循證問題：（1）動脈置管不成功；（2）動脈留置針置管脫出；（3）動脈通路阻塞；（4）生命體征及血液內環境的變化；（5）嘔吐。

2.1.2 收集證據 根據所提出的問題進行系統的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證。檢索范圍和內容包括所有新生兒外周動靜脈全自動連續換血療法、新生兒高膽紅素血癥、護理措施及存在的不良反應問題等。

2.1.3 對檢索的結果進行分析及評價 通過以上檢索方法，系統尋找關于新生兒換血方面的研究和經驗，共查閱了相關文獻30篇作為分析評價用，對所查閱的文獻資料分級和證據的實用性、真實性、科學性進行系統的分析評價，結合患兒情況和臨床實際情況、家屬的要求，制定最佳護理措施。

2.2 護理措施 應用最佳證據，指導護理實踐：（1）環境準備：進一步嚴格執行NICU病房消毒制度；（2）置患兒于無菌治療巾鋪設的輻射保溫臺上，設定皮膚溫度36.5℃，并時刻監護；（3）連接多功能監護儀，記錄心率、血壓、呼吸、經皮血氧飽和度、體溫，15min～30min／次，每30min測血糖一次，換血前、中、后各留血標本做血生化、血常規、血氣分析，換血過程中加強觀察患兒的膚色、生命體征、反應及輸排血通路通暢情況；（4）根據患兒的情況調節泵速，使換血在2～3h內完成；（5）全程按常規喂養，術前術后不禁食。

3 結果

3.1 換血過程觀察 觀察組因術中給予喂養，患兒表現較為安靜，無1例發生留置針脫落導致重新置管；對照組患兒術中發生嘔吐、哭鬧現象較為嚴重，有4例發生導管滑脫需要重新置管，兩組患兒重新置管率和換血時間比較差異有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒換血過程觀察比較（±s）

表1 兩組患兒換血過程觀察比較（±s）

＊P＜0.05

組別 例數 換血時間（h）換出血量（ml）輸注血量（ml）重新置管率（%）6 1.8±0.5 559±4.3 581±3.7 66.7觀察組 9 1.6±0.5＊563±3.8 586±3.2 0對照組＊

3.2 兩組患兒換血前后的生命體征比較 兩組患兒換血前后的平均動脈壓、心率、體溫、氧飽和度均正常，差異無顯著意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（±s）

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（±s）

心率（次／min）組別 例數 平均動脈壓（mmHg）換血前 換血后對照組換血前 換血后6 52.0±8.2 54.9±7.1 139.0±15.6 143.6±12.7觀察組 9 58.7±11.8 53.3±9.1 140±14.3 143.7±13.3組別 例數 體溫（℃） 氧飽和度（mmol／L）換血前 換血后對照組換血前 換血后6 37.0±0.3 36.7±0.4 95.3±3.1 96.7±1.6觀察組9 36.8±0.5 36.6±0.4 96.6±2.5 95.8±2.4

3.3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較 兩組患兒組間比較差異無顯著意義（P＞0.05），組內比較，TB和血糖在換血中、換血后較換血前均有明顯下降（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較（±s）

表3 兩組患兒換血前、中、后的TB、血糖、血pH比較（±s）

與換血前比較，aP＜0.05；與換血前、中比較，b P＜0.05

血糖（mmol／L）組別 例數 TB（mmol／L）換血前 換血中 換血后對照組 6 305.0±104.8 236.3±94.6a219.3±86.2b 5.8±1.0 3.7±1.2a 4.8±0.8換血前 換血中 換血后ab觀察組 9 361.3±77.1 257.1±92.8a216.0±32.0b 5.5±2.0 3.6±3.3a 4.6±1.8ab組別 例數 pH（mmol／L）換血前 換血中 換血后對照組 6 7.4±0.02 7.31±0.07a 7.1±0.08ab觀察組 9 7.39±0.07 7.30±0.06a7.21±0.07ab

4 討論

循證護理是以臨床實踐中的問題為基礎，結合自己的專業技能和經驗，同時考慮患者的需求作出臨床護理決策的過程[3]。新生兒黃疸換血療法的關鍵是換血時間，時間越短，膽紅素下降的速度越快，血液被污染的機會就越小，但如果在換血過程中患兒哭鬧、煩躁，四肢亂動，則極易導致留置針脫出或管路扭曲發生，引發重復穿刺而延誤換血時間，同時給患兒也帶來疼痛刺激。本研究中，觀察組患兒換血全程按常規喂養，于術前、術后不禁食，對照組患兒于術前4h即開始禁食，術中也禁食，術后停喂一次，結果觀察組無1例發生導管滑脫需要重新置管，對照組有4例因患兒術中嘔吐、哭鬧現象較為嚴重而導致發生導管滑脫需要重新置管，但兩組患兒在換血前后的生命體征和換血前、中、后的TB、血糖、血pH方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。結果表明，新生兒外周動靜脈全自動換血不禁食是可行的，患兒因吃飽而安靜入睡，有效制止了患兒因饑餓而哭鬧、四肢躁動導致導管滑脫，保證了換血過程的順利進行。

綜上所述，我們初步研究結果提示，新生兒外周動靜脈全自動換血過程中是可以不禁食的，但是由于研究例數較少，尚不能完全定論，還有待于臨床研究作進一步驗證。

[1]高靜，劉桂玲，陳寶呂，等.新生兒高膽紅素血癥經中心靜脈置管全自動換血的護理[J].護士進修雜志，2009，24（2）：121-122.

[2]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：309-310.

[3]劉建平.循證護理學方法與實踐[M].北京：科學出版社，2007：7-8.