血小板活化測定對行冠狀動脈內支架植入術后患者護理的指導意義

陳芳 張少華 劉衛珍 吳華瓊

（廣州軍區武漢總醫院心血管內科，湖北 武漢430070）

近年來，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率逐漸上升。對于急性冠狀動脈綜合征（ACS），行冠狀動脈內支架植入（PCI）術可取得良好的療效，特別是對于完全梗死的動脈，術后再通率可達到90%以上[1]。由于術后存在出血（主要為腦出血、上消化道出血）及因抗血小板治療個體差異引起的支架內再狹窄等并發癥，因此，術后的護理和病情觀察顯得尤為重要。而血小板活化在術后出血和支架再狹窄過程中扮演著重要的角色[2]。我院自2011年起，收治行PCI術的急性冠狀動脈綜合征患者185例，并抽血進行血小板活化測定，以檢測結果來指導術后患者的護理和病情觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月～2013年3月在我院診斷為ACS并行急診PCI術患者185例，均無重大手術并發癥發生。其中，男性101例，女性84例，年齡47～78歲（中位年齡59歲），臨床無其他嚴重慢性疾病。術前給予拜阿司匹林300mg口服，波立維600mg口服，術后繼續給予拜阿司匹林100mg／d，氯吡格雷75mg／d，術后監測血小板活化指標。對照組為30名行PCI術后未監測血小板活化指標的患者，其中，男性16人，女性14人，年齡47～78歲（中位年齡57歲），無血栓性疾病及其他全身系統疾病病史，同樣術前及術后均給予抗血小板藥（拜阿司匹林100～300mg／d，氯吡格雷75mg／d）。

1.2 方法

1.2.1 采集標本 患者于術后24h、術后3d、術后7d分別抽取靜脈血5ml，以枸櫞酸鈉抗凝，20min之內檢測CD62p、CD41兩個血小板活化表達標志。

1.2.2 流式細胞檢測 采用FACSCalibur型流式細胞儀（美國BD公司）進行CD62p和CD41水平檢測，以CD61標的細胞群設門，鑒別標記的血小板（標準微球調整變異指數＜2%）；共檢測10 000個細胞，用Cell Quest軟件分析，計算特異性熒光抗體結合百分率（CD41、CD62p特異性結合抗體均購自美國BD公司）。CD62p陽性率低于20%提示抗血小板治療過度，顱內及消化道出血風險高；超過50%說明抗血小板治療未達標，急性支架內血栓形成的風險大。

1.3 統計學方法 所有數據應用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，以均數±標準差，采用一般線性模型中的方差分析，并運用t檢驗進行組間兩兩比較；P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 病例組術后監測CD41、CD62p表達水平的比較

病例組術后24h血小板活化標志物CD41和CD62p較術后7d明顯減低（P＜0.05）；病例組術后3d血小板活化標志物CD41和CD62p較術后7d明顯增高（P＜0.05）（表1）。

表1 病例組術后不同時間CD41和CD62p表達水平比較（%，±s）

表1 病例組術后不同時間CD41和CD62p表達水平比較（%，±s）

注：與c相比，aP，b P＜0.05；與f相比，dP，e P＜0.05

抽血時間 CD41 CD62p術后24h 83.17±5.22a 21.78±4.17d術后3d 98.01±7.32b 38.99±6.82e術后7d 88.21±5.71c 26.49±4.33f

2.2 病例組與對照組之間術后并發癥發生率的比較 病例組患者有1例出現術后上消化道出血，對照組患者有2例出現術后上消化道出血，病例組術后出血的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；病例組患者術后2例發生支架再狹窄，對照組患者有2例出現術后支架再狹窄，病例組術后再狹窄的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組之間術后并發癥發生率的比較 例（%）

3 討論

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征。PCI術則是重建閉塞血管血運的一種快速有效的的方法，但因手術存在出血及支架再狹窄等并發癥[3]，嚴重者可危及生命。因此，PCI術后護理及病情觀察顯得尤為重要。張忻等[4]認為，血小板活化減低與術后出血密切相關；王澈等[5]認為，血小板的激活增加了急性血栓形成與支架再狹窄的發生率。因此，根據患者PCI術后對血小板活化標志物的測定，可以有效地指導術后護理以及病情觀察。

本組資料中，病例組術后24h血小板活化標志物CD41和CD62p，較術后7d明顯減低，其中CD62p值接近20%的下限值，這說明行PCI術后24h血小板活化明顯減低，術后出血的風險明顯增加。這可能是由于術后閉塞血管再通，心肌組織缺氧得到有效改善，血小板活化受到抑制的表現。梁海峰等[6]認為，術后心肌灌注量的驟然增加，使心肌細胞氧含量迅速升高，進而術前因缺氧應激產生的自由基明顯減少，抑制了血小板的活化。因此，術后24h內應密切觀察患者有無皮下出血、嘔血、黑便等癥狀，若發現患者存在皮下出血、消化道出血等情況，應立即協助醫生停止抗凝血藥的應用。病例組中因監測血小板活化指數避免了術后出血的發生，而對照組患者則存在術后出血情況，可見血小板活化監測對預防術后出血意義重大。

另外，因PCI術損傷血管內皮，導致內皮下膠原成分暴露，局部血液動力學改變，開始逐漸產生新的血小板活化，術后3d血小板活化標志物達高峰，此階段也是術后新血栓形成以致支架再狹窄的高發期。因此，患者術后3d時應密切觀察心電、血壓以及血氧情況，做到30min測1次血壓（24h后可改為2h測1次血壓），并仔細留意心電圖是否有S-T段改變[7]。密切關注患者心前區或胸部疼痛癥狀，并仔細詢問性質、部位和持續時間，若類似冠狀動脈再狹窄的癥狀，及時協助醫生給予處理。病例組中，因監測血小板活化指數，僅有2例發生支架再狹窄，可見血小板活化監測對預防支架再狹窄效果明顯。綜上所述，血小板活化測定在PCI術后出血和支架再狹窄的發生中起著重要作用。通過對PCI術后血小板活化指標的測定，進一步明確了術后出血和支架再狹窄發生的危險期，在此基礎上加強護理和病情觀察，可以更有效地防止術，后出血和支架再狹窄的發生，從而降低PCI術后的并發癥。因此，血小板活化標志物的檢測，可以更好地指導對PCI術后患者的護理工作以及臨床病情觀察。

[1]顧鍵，王磊，顧翔，等.經皮冠狀動脈內支架植入術對急性心肌梗死患者血小板活化的影響[J].中華血液學雜志，2010，31（3）：186-188.

[2]多麗娟.冠狀動脈支架置入后的血小板活化及其生物相容性[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（13）：2445-2448.

[3]Bigalke B，Lindemann S，Gawaz M.Paltelet activation in＇acute coronary syndrome and interventional therapy[J].Hamostaseologie，2007，27（5）：338-343.

[4]張忻，段傳志，李鐵林，等.血小板活化特異性標志物PAC-1和CD62p與急性腦梗死病情嚴重程度的相關性[J].中國神經精神疾病雜志，2011，37（11）：698-701.

[5]王澈，齊大屯.介入治療對急性冠脈綜合征患者血小板活化及炎癥因子的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（22）：5022-5023.

[6]Gawaz M，Neumann FJ，Ott I，et al.Changes in membrane glycoproteins of circulating platelets after coronary stent implantation[J].Heart，1996，76（2）：166-172.

[7]梁海峰，楊明.血小板活化與冠心病 [J].山東醫藥，2010，50（20）：107-108.