BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的護理觀察

何山 蔡萍

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU，河南鄭州450052）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高[1]。慢阻肺急性加重（AE-COPD）是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，增加患者的病死率，加重社會經(jīng)濟負擔，是臨床危重癥之一[1]。由于患者多為老年，易出現(xiàn)二氧化碳潴留及低氧血癥的發(fā)生，因此，合并呼吸衰竭（RF）較為常見[2]。據(jù)估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[1]。改善呼吸通氣是治療慢阻肺急性加重期的關鍵；目前，無創(chuàng)通氣已成為首選的方法，能夠改善患者的低氧血癥，保證氧飽和度為88%～92%，并顯示一定有效性、安全性和依從性[3]。我院采用BiPAP無創(chuàng)機械通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，取得了良好的臨床護理療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年10月入住我院ICU的AE-COPD合并RF的患者62例作為研究對象，其中，男43例，女19例，平均年齡68.8～5.9歲，病程均在10年以上。入選標準：（1）診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范》[4]診斷標準；（2）患者的臨床癥狀及血氣指標均符合呼吸衰竭診斷標準；（3）經(jīng)持續(xù)低流量吸氧效果不能得到改善；（4）患者意識清醒，且患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：（1）嚴重意識障礙；（2）存在嚴重持續(xù)性血流動力學改變；（3）伴有大量氣道膿性分泌物。將入選患者隨機分組，根據(jù)患者入院先后順序編號，利用隨機數(shù)字表，隨機分為觀察組與對照組，兩組患者均為31例。對照組予以常規(guī)護理措施，觀察組在常規(guī)護理措施的基礎上，給予BiPAP無創(chuàng)機械通氣治療的綜合循證護理措施。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往內(nèi)科基礎疾病等指標比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理措施：迅速安置患者，備好搶救物品及藥品，嚴密觀察病人的生命體征，加強患者的基礎護理。常規(guī)給予氧療，氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證88%～92%氧飽和度為目標，氧療30～60min后應進行動脈血氣分析，以確定氧合滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。合理應用抗菌藥物，根據(jù)細菌耐藥情況、痰培養(yǎng)及藥敏情況，合用使用口服或靜脈用抗菌藥物。積極給予短效支氣管舒張劑霧化吸入，聯(lián)合用β-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物增強支氣管舒張作用。在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注激素。準確記錄出入量，監(jiān)測血電解質(zhì)情況，適當補充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡。加強營養(yǎng)支持，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予胃腸外營養(yǎng)；對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。積極協(xié)助排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），密切觀察病情變化，早期識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）[1]。

1.2.2 觀察組 實施BiPAP無創(chuàng)輔助通氣的護理措施。

1.2.2.1 心理護理 循證證據(jù)證實，患者使用Bi-PAP無創(chuàng)機械通氣依從性對治療療效具有重要影響作用，患者的依從性與療效呈正相關性[4-5]，而多數(shù)患者在接受BiPAP輔助呼吸治療時，易出現(xiàn)恐懼、抑郁、煩躁等負性情緒，導致患者不能堅持治療，缺乏有效配合。因此，護理人員在治療前首先要了解患者的心理狀態(tài)及出現(xiàn)負性情緒的原因，利用醫(yī)院焦慮抑郁量表在通氣治療前對患者進行評估，從而對可能出現(xiàn)人機對抗、依從性較差的患者進行重點關注，然后有針對性地向患者細致、耐心解釋，及時滿足患者的需要，減輕患者的不良心理反應，增強社會支持，使患者保持心態(tài)穩(wěn)定、平和，充分理解輔助通氣的重要作用，促進患者積極主動參與治療，以提高人機配合、保證無創(chuàng)正壓通氣的順利進行，避免不必要的有創(chuàng)機械通氣及其相應并發(fā)癥。

1.2.2.2 無創(chuàng)輔助通氣的護理 采用美國偉康公司的BiPAP synchrony型呼吸機，患者取床頭抬高30°的斜坡臥位，選擇適合患者型號的紐氏口鼻面罩，用頭套固定牢固，并通過單向活瓣與呼吸機相連，保證不漏氣。呼吸機的工作模式為自主／時間控制通氣（S／T）模式，即PSV＋CPAP模式。根據(jù)病情嚴重程度及動脈血氣分析結果設置參數(shù)：吸入氣體氧濃度（FiO2）為30%～50%，吸氣氣道正壓（IPAP）從12cmH2O開始，根據(jù)潮氣量及動脈血氧飽和度的數(shù)值逐漸增加，最終維持在20～25cmH2O；呼氣氣道壓力（EPAP）設為2～5cmH2O，并保證患者潮氣量在6～12ml／kg的范圍內(nèi)。設置參數(shù)或調(diào)節(jié)參數(shù)后，觀察患者病情是否有好轉，20～30min后監(jiān)測動脈血氣，同時監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療時間，BiPAP無創(chuàng)輔助通氣療程為4～14d。循證證據(jù)證實患者呼吸道通暢的維持是提高療效的關鍵，并且也是輔助呼吸治療長期應用的重要方法[6-7]。患者呼吸道內(nèi)易產(chǎn)生各種分泌物，極易對呼吸道產(chǎn)生阻塞，同時患者為慢性病變，呼吸道纖毛運動功能差，正常排痰功能受到影響。因此，BiPAP無創(chuàng)機械通氣治療時，濕化液宜使用無菌蒸餾水，水溫維持在32℃～36℃范圍內(nèi)。治療期間，護理人員應指導患者保持床頭抬高30°的斜坡臥位，定期翻身拍背，指導患者進行有效的咳嗽，無力咳痰時，采取負壓吸引。

1.2.2.3 飲食護理 根據(jù)證據(jù)顯示，給予患者合理的臨床營養(yǎng)指導，能顯著改善患者的療效，縮短患者住院時間[7-8]。由于AE-COPD患者都伴有呼吸急促、發(fā)熱等臨床癥狀，能量消耗較高，因此，應給予患者易消化低鈉、高蛋白、高熱量、低膽固醇以及富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，要加強水分的攝入，每日的水分量補充應至少在2 500ml以上，以促進痰液稀釋，易于咳出。嚴禁患者住院期間飲酒以及吸煙，避免碳水化合物及脂肪的過多攝入。

1.2.2.4 預防并發(fā)癥 BiPAP治療的主要不良反應為腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等[3，9]，會嚴重影響患者的治療療效。因此，可適當調(diào)整吸入氣體的壓力，指導患者使用鼻呼吸，避免進行不必要的吞咽動作，必要時給予胃腸減壓。固定面罩時，三頭帶的松緊程度要恰當，在治療期間每2h放松5min，已有壓迫變色皮膚可予以局部按摩[2]。發(fā)生劇烈咳嗽時應及時停機，避免嚴重的消化道癥狀而出現(xiàn)嘔吐誤吸[2，6]。

1.3 觀察指標 動脈血氣分析是評價呼吸機治療效果的金標準，監(jiān)測患者治療前后的動脈血氣分析結果，比較兩組患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標差異。分別觀察并記錄兩組患者在治療期間發(fā)生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發(fā)癥，通過醫(yī)院焦慮抑郁量表對患者恐懼、抑郁、煩躁等不良情緒進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用組間t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結果

2.1 BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療前后兩組患者動脈血氣分析的比較（表1）

表1 兩組患者BiPAP無創(chuàng)輔助通氣前后動脈血氣分析的比較

2.2 兩組患者BiPAP無創(chuàng)輔助通氣不良反應的比較表2）

表2 兩組患者BiPAP模式通氣不良反應的比較 例（%）

3 討論

AE-COPD合并RF是呼吸科常見的一種危急重癥，其主要發(fā)生在老年患者，主要表現(xiàn)有氣促加重、缺氧及高二氧化碳血癥，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀[1]。呼吸功能檢測顯示主要表現(xiàn)為高功能殘氣量、高氣道阻力和高呼吸功消耗等特點。

本研究顯示，我科對AE-COPD合并RF患者應用BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的綜合措施后，觀察組患者的各項動脈血氣分析結果均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組PaCO2為（51.3±4.5）mmHg明顯較對照組的（77.4±5.7）mmHg低，觀察組pH為（7.38±0.08）明顯優(yōu)于對照組的（7.18±0.16），這說明無創(chuàng)輔助通氣能幫助患者克服氣道阻力和肺彈力阻力，改善患者通氣功能，降低動脈血二氧化碳分壓，糾正呼吸性酸中毒；觀察組PaO2為（83.5±5.8）%、SaO2（93.9±5.2）%明顯較對照組的（64.9±6.0）%、（84.1±4.7）%高，這表明BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣能提高患者的肺泡氧分壓，能較好的糾正機體的低氧血癥，緩解周圍組織的缺氧程度[8]，減少代謝性酸中毒。BiPAP無創(chuàng)通氣有助于氣體進入通氣不良肺泡，改善氣體分布，改善通氣／血流比例失調(diào)，同時增加氣道及肺泡內(nèi)壓，患者病情好轉，緩解不同程度的呼吸性酸中毒。由此可見，BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸能夠維持較高水平的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，使患者可以耗用較少的能量來吸入足夠的氧氣；呼氣時則提供較低水平的呼氣壓（EPAP），故能通過顯著提高功能殘氣量，減少肺部間質(zhì)滲出，防止肺萎縮，并能顯著改善氧和狀態(tài)，減少二氧化碳的再吸收，減少氧耗。

本研究表明，觀察組發(fā)生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著下降，觀察組患者的恐懼、多疑、煩躁等不良情緒也顯著較對照組低。這與薛昊等[5]的研究相一致。通氣治療前對患者進行評估，從而對可能出現(xiàn)人機對抗、依從性較差的患者進行重點關注，進行針對性的心理護理，以提高人機配合、保證無創(chuàng)正壓通氣的順利進行，避免不必要的有創(chuàng)機械通氣及其相應并發(fā)癥。在臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)循證證據(jù)來給予COPD合并RF患者適當?shù)淖o理措施，如：加強心理護理以提高患者的依從性、強化氣道護理以維持呼吸道通暢、合理飲食護理以維持充足的營養(yǎng)狀態(tài)、密切觀察病情變化以預防各種并發(fā)癥的發(fā)生等，能顯著改善患者的臨床療效。從本研究結果顯示，BiPAP通氣后觀察組患者的各項動脈血氣分析指標均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥較對照組顯著降低，不良情緒明顯改善，這一點也證實了該措施的有效性。

總之，無創(chuàng)BiPAP呼吸機輔助呼吸模式治療COPD合并RF的是行之有效的治療措施，能迅速有效地糾正二氧化碳潴留和（或）低氧血癥，同時減少各種并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的不良情緒，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2]王竹華，尤瓊.雙水平氣道正壓呼吸機治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2008，4（3）：47-48.

[3]曾石生，李曉紅，張瑞俠，等.雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（1）：9-10.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2012，1：75-82.

[5]薛昊，張方方，許志華，等.醫(yī)院焦慮抑郁量表在預測無創(chuàng)通氣中人機配合度的作用[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（2）：329-330.

[6]陳瑋，吳海翠，黃立娟.COPD合并呼吸衰竭的患者使用無創(chuàng)雙水平正壓通氣呼吸機的護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（8）：32-33.

[7]葉杏花.慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2014，11（4）：639-641.

[8]Passarini JN，Zambon L，Morcillo AM，et al.Use of non-invasive ventilation in acute pulmonary edema and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation in emergency medicine：predictors of failure[J].Rev Bras Ter Intensiva.2012，24（3）：278-283.

[9]夏金根，詹慶元.無創(chuàng)正壓通氣用于診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床價值[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（5）：487-488.