BiPAP無創呼吸機輔助通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的護理觀察

何山 蔡萍

（鄭州大學第一附屬醫院ICU，河南鄭州450052）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高[1]。慢阻肺急性加重（AE-COPD）是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，急性加重可降低患者的生命質量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，增加患者的病死率，加重社會經濟負擔，是臨床危重癥之一[1]。由于患者多為老年，易出現二氧化碳潴留及低氧血癥的發生，因此，合并呼吸衰竭（RF）較為常見[2]。據估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，將位居世界疾病經濟負擔的第5位[1]。改善呼吸通氣是治療慢阻肺急性加重期的關鍵；目前，無創通氣已成為首選的方法，能夠改善患者的低氧血癥，保證氧飽和度為88%～92%，并顯示一定有效性、安全性和依從性[3]。我院采用BiPAP無創機械通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，取得了良好的臨床護理療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年10月入住我院ICU的AE-COPD合并RF的患者62例作為研究對象，其中，男43例，女19例，平均年齡68.8～5.9歲，病程均在10年以上。入選標準：（1）診斷均符合中華醫學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]及2011年衛生部發布的《慢性阻塞性肺病診療規范》[4]診斷標準；（2）患者的臨床癥狀及血氣指標均符合呼吸衰竭診斷標準；（3）經持續低流量吸氧效果不能得到改善；（4）患者意識清醒，且患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：（1）嚴重意識障礙；（2）存在嚴重持續性血流動力學改變；（3）伴有大量氣道膿性分泌物。將入選患者隨機分組，根據患者入院先后順序編號，利用隨機數字表，隨機分為觀察組與對照組，兩組患者均為31例。對照組予以常規護理措施，觀察組在常規護理措施的基礎上，給予BiPAP無創機械通氣治療的綜合循證護理措施。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、既往內科基礎疾病等指標比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理措施：迅速安置患者，備好搶救物品及藥品，嚴密觀察病人的生命體征，加強患者的基礎護理。常規給予氧療，氧流量調節以改善患者的低氧血癥、保證88%～92%氧飽和度為目標，氧療30～60min后應進行動脈血氣分析，以確定氧合滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。合理應用抗菌藥物，根據細菌耐藥情況、痰培養及藥敏情況，合用使用口服或靜脈用抗菌藥物。積極給予短效支氣管舒張劑霧化吸入，聯合用β-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物增強支氣管舒張作用。在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注激素。準確記錄出入量，監測血電解質情況，適當補充液體和電解質，注意維持液體和電解質平衡。加強營養支持，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或給予胃腸外營養；對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。積極協助排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），密切觀察病情變化，早期識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發癥（如休克、彌漫性血管內凝血和上消化道出血等）[1]。

1.2.2 觀察組 實施BiPAP無創輔助通氣的護理措施。

1.2.2.1 心理護理 循證證據證實，患者使用Bi-PAP無創機械通氣依從性對治療療效具有重要影響作用，患者的依從性與療效呈正相關性[4-5]，而多數患者在接受BiPAP輔助呼吸治療時，易出現恐懼、抑郁、煩躁等負性情緒，導致患者不能堅持治療，缺乏有效配合。因此，護理人員在治療前首先要了解患者的心理狀態及出現負性情緒的原因，利用醫院焦慮抑郁量表在通氣治療前對患者進行評估，從而對可能出現人機對抗、依從性較差的患者進行重點關注，然后有針對性地向患者細致、耐心解釋，及時滿足患者的需要，減輕患者的不良心理反應，增強社會支持，使患者保持心態穩定、平和，充分理解輔助通氣的重要作用，促進患者積極主動參與治療，以提高人機配合、保證無創正壓通氣的順利進行，避免不必要的有創機械通氣及其相應并發癥。

1.2.2.2 無創輔助通氣的護理 采用美國偉康公司的BiPAP synchrony型呼吸機，患者取床頭抬高30°的斜坡臥位，選擇適合患者型號的紐氏口鼻面罩，用頭套固定牢固，并通過單向活瓣與呼吸機相連，保證不漏氣。呼吸機的工作模式為自主／時間控制通氣（S／T）模式，即PSV＋CPAP模式。根據病情嚴重程度及動脈血氣分析結果設置參數：吸入氣體氧濃度（FiO2）為30%～50%，吸氣氣道正壓（IPAP）從12cmH2O開始，根據潮氣量及動脈血氧飽和度的數值逐漸增加，最終維持在20～25cmH2O；呼氣氣道壓力（EPAP）設為2～5cmH2O，并保證患者潮氣量在6～12ml／kg的范圍內。設置參數或調節參數后，觀察患者病情是否有好轉，20～30min后監測動脈血氣，同時監測血氧飽和度（SaO2），根據病情調節治療時間，BiPAP無創輔助通氣療程為4～14d。循證證據證實患者呼吸道通暢的維持是提高療效的關鍵，并且也是輔助呼吸治療長期應用的重要方法[6-7]。患者呼吸道內易產生各種分泌物，極易對呼吸道產生阻塞，同時患者為慢性病變，呼吸道纖毛運動功能差，正常排痰功能受到影響。因此，BiPAP無創機械通氣治療時，濕化液宜使用無菌蒸餾水，水溫維持在32℃～36℃范圍內。治療期間，護理人員應指導患者保持床頭抬高30°的斜坡臥位，定期翻身拍背，指導患者進行有效的咳嗽，無力咳痰時，采取負壓吸引。

1.2.2.3 飲食護理 根據證據顯示，給予患者合理的臨床營養指導，能顯著改善患者的療效，縮短患者住院時間[7-8]。由于AE-COPD患者都伴有呼吸急促、發熱等臨床癥狀，能量消耗較高，因此，應給予患者易消化低鈉、高蛋白、高熱量、低膽固醇以及富含維生素的流質或半流質食物，要加強水分的攝入，每日的水分量補充應至少在2 500ml以上，以促進痰液稀釋，易于咳出。嚴禁患者住院期間飲酒以及吸煙，避免碳水化合物及脂肪的過多攝入。

1.2.2.4 預防并發癥 BiPAP治療的主要不良反應為腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等[3，9]，會嚴重影響患者的治療療效。因此，可適當調整吸入氣體的壓力，指導患者使用鼻呼吸，避免進行不必要的吞咽動作，必要時給予胃腸減壓。固定面罩時，三頭帶的松緊程度要恰當，在治療期間每2h放松5min，已有壓迫變色皮膚可予以局部按摩[2]。發生劇烈咳嗽時應及時停機，避免嚴重的消化道癥狀而出現嘔吐誤吸[2，6]。

1.3 觀察指標 動脈血氣分析是評價呼吸機治療效果的金標準，監測患者治療前后的動脈血氣分析結果，比較兩組患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標差異。分別觀察并記錄兩組患者在治療期間發生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發癥，通過醫院焦慮抑郁量表對患者恐懼、抑郁、煩躁等不良情緒進行評估。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用組間t檢驗；計數資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結果

2.1 BiPAP無創輔助通氣治療前后兩組患者動脈血氣分析的比較（表1）

表1 兩組患者BiPAP無創輔助通氣前后動脈血氣分析的比較

2.2 兩組患者BiPAP無創輔助通氣不良反應的比較表2）

表2 兩組患者BiPAP模式通氣不良反應的比較 例（%）

3 討論

AE-COPD合并RF是呼吸科常見的一種危急重癥，其主要發生在老年患者，主要表現有氣促加重、缺氧及高二氧化碳血癥，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變及發熱等，也可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀[1]。呼吸功能檢測顯示主要表現為高功能殘氣量、高氣道阻力和高呼吸功消耗等特點。

本研究顯示，我科對AE-COPD合并RF患者應用BiPAP無創呼吸機輔助通氣治療的綜合措施后，觀察組患者的各項動脈血氣分析結果均明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組PaCO2為（51.3±4.5）mmHg明顯較對照組的（77.4±5.7）mmHg低，觀察組pH為（7.38±0.08）明顯優于對照組的（7.18±0.16），這說明無創輔助通氣能幫助患者克服氣道阻力和肺彈力阻力，改善患者通氣功能，降低動脈血二氧化碳分壓，糾正呼吸性酸中毒；觀察組PaO2為（83.5±5.8）%、SaO2（93.9±5.2）%明顯較對照組的（64.9±6.0）%、（84.1±4.7）%高，這表明BiPAP無創呼吸機輔助通氣能提高患者的肺泡氧分壓，能較好的糾正機體的低氧血癥，緩解周圍組織的缺氧程度[8]，減少代謝性酸中毒。BiPAP無創通氣有助于氣體進入通氣不良肺泡，改善氣體分布，改善通氣／血流比例失調，同時增加氣道及肺泡內壓，患者病情好轉，緩解不同程度的呼吸性酸中毒。由此可見，BiPAP無創呼吸機輔助呼吸能夠維持較高水平的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，使患者可以耗用較少的能量來吸入足夠的氧氣；呼氣時則提供較低水平的呼氣壓（EPAP），故能通過顯著提高功能殘氣量，減少肺部間質滲出，防止肺萎縮，并能顯著改善氧和狀態，減少二氧化碳的再吸收，減少氧耗。

本研究表明，觀察組發生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發癥發生率較對照組顯著下降，觀察組患者的恐懼、多疑、煩躁等不良情緒也顯著較對照組低。這與薛昊等[5]的研究相一致。通氣治療前對患者進行評估，從而對可能出現人機對抗、依從性較差的患者進行重點關注，進行針對性的心理護理，以提高人機配合、保證無創正壓通氣的順利進行，避免不必要的有創機械通氣及其相應并發癥。在臨床研究過程中發現，根據循證證據來給予COPD合并RF患者適當的護理措施，如：加強心理護理以提高患者的依從性、強化氣道護理以維持呼吸道通暢、合理飲食護理以維持充足的營養狀態、密切觀察病情變化以預防各種并發癥的發生等，能顯著改善患者的臨床療效。從本研究結果顯示，BiPAP通氣后觀察組患者的各項動脈血氣分析指標均優于對照組，并發癥較對照組顯著降低，不良情緒明顯改善，這一點也證實了該措施的有效性。

總之，無創BiPAP呼吸機輔助呼吸模式治療COPD合并RF的是行之有效的治療措施，能迅速有效地糾正二氧化碳潴留和（或）低氧血癥，同時減少各種并發癥發生，改善患者的不良情緒，值得推廣。

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