水化護理對急性冠脈綜合征介入診療患者造影劑腎病的影響

吳林靜 陳媛

（福建省廈門市心臟中心，福建 廈門361004）

經皮冠狀動脈造影（coronary angio graphy，CAG）和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為診斷及治療冠狀動脈病變非常重要的手段。據統計，接受PCI的患者數量逐年增加，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，2011年高達34萬[1]。隨著介入技術不斷深入開展，造影劑的應用范圍及用量越來越多，造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的發生率也越來越高，成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院內發生腎衰竭的第三大原因，占醫院獲得性腎衰竭的11%[2]，并與患者的病死率、住院時間和醫療費用的增高相關[3]。目前，對CIN尚無理想的防治手段，水化被認為是降低CIN的關鍵措施。2011年ACCF／AHA公布的UA／NSTEMI患者治療指南和PCI治療指南中均建議，接受心臟導管介入治療的患者，應采取預防性的水化治療，以預防CIN發生。筆者回顧分析了2013年1～12月行CAG和PCI的急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者的水化效果，并對水化護理措施進行總結和分析，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1～12月在廈門市某心臟專科醫院心內CCU行CAG和PCI的ACS患者。所有入選行CAG和PCI患者共366例，年齡29～93歲（63.2±12.3）歲，男性304例（83.1%），女性62例（16.9%）。診斷急性S-T段抬高型心肌梗死（STEMI）255例（69.7%），非S-T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）77例（21.0%），不穩定型冠心病（UA）34例（9.3%）；行急診CAG 12例（3.3%），急診PCI 146例（39.9%），擇期CAG 57例（15.6%），擇期PCI 151例（41.3%），使用IABP者16例（4.4%）。使用等滲造影劑（威視派克）者289例（79%），低滲造影劑（優維顯）者77例（21%）；合并糖尿病72例（19.7%），合并高血壓172例（47%）。造影劑劑量：50～350ml（125.8±44.6）ml，CR變化-61.4～39.7（-1.0±13.3）mmol／L，術前腎功能不全者48例（13.1%）；術后6h尿量＜500ml者35例（9.6%）。納入標準：（1）符合不穩定心絞痛（ICD-10∶120.0／20.1／20.9）、急性S-T段抬高型心肌梗死（ICD 10：121.0～121.3）和急性非S-T段抬高型心肌梗死（ICD-10：121.4）的診斷標準；（2）術前、術后72h內行腎功能檢查；（3）本次住院期間首次接受CAG或PCI。排除標準：（1）正在接受腹膜或血液透析治療；（2）術后24h內死亡；（3）記錄不完整。記錄患者的基本資料，如年齡、性別、診斷、是否合并糖尿病、高血壓、腎功能不全、心源性休克、痛風；手術的類型；術前及術后水化情況：如術前水化量、術前水化時間、術后6h尿量；記錄檢測情況：術前及術后的血清肌酐（Scr）值；使用的造影劑類型和總量。

1.2 診斷標準及定義 采用歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）推薦的標準，即注射造影劑后的3d內，血清肌酐上升幅度超過44μmol／L或者其絕對值比基礎水平上升超過25%，并除外其他原因導致的腎功能惡化，即可診斷為CIS[4]。根據 MDRD計算腎小球濾過率（eGFR）（ml／min／1.73m2）=186×（Scr／88.4）-1.154× 年齡-0.203×（0.742if女性）。eGFR＜60ml／min／1.73m2定義為腎功能不全組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析。計數資料采用率或構成比表示，計量資料以（±s）表示。組間比較采用卡方檢驗、方差分析，各因素與CIN發生之間的關系采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 水化護理措施

所有患者術前和術后均不禁食、水。采用0.9%氯化鈉（0.9%NaCl）進行術前和術后的靜脈水化治療。急診手術者，在確定手術時，立即予0.9%氯化鈉靜脈滴注；擇期手術者，則在術晨6Am進行水化，直至入導管室，術后常規使用0.9%NaCl 1 000ml靜脈滴注，并鼓勵患者適當飲水，術后觀察并記錄患者6h的尿量。6h內達到500ml尿量視為達標。第2天復查腎功能。

3 結果

3.1 造影劑腎病的發病率 CIN發病率為6.3%（23／366），男性6.9%（21／304），女性3.9%（2／62）；STEMl 7.5% （19／255），NSTEMl 5.2% （4／77），UA患者未發生CIN；合并糖尿病者9.7%（7／72），無合并糖尿病者5.4%（16／294）；合并高血壓者7.0%（12／172），無合并高血壓者5.7%（11／194）；急 診 CAG 16.7% （2／12），急 診 PCI 6.8%（10／146），擇期CAG 3.5%（2／57），擇期PCI 6.0%（9／151），IABP者18.8%（3／16），無IABP者5.7%（20／350），兩者差異有顯著意義（χ2=4.415，P=0.036）；低滲造影劑者11.7%（9／77），等滲造影劑者4.8%（14／289），兩者差異 有顯著意 義 （χ2=4.836，P=0.036）；腎功能正常者6.9%（22／318），腎功能不全者2.1%（1／48）；6h尿量＜500ml者5.7%（2／35），6h尿量≥500ml者6.3%（21／331）；以上數據除是否使用IABP和不同造影劑類型的患者CIN發生率有差別外，其余差異均無顯著意義（P＞0.05）。

3.2 不同手術類型患者術前水化及結局的差異分析（表1）

表1 不同手術類型術前水化量和水化時間比較（±s）

表1 不同手術類型術前水化量和水化時間比較（±s）

手術類型 術前水化量（ml） 術前水化時間（h）CAG 74.6±56.1 0.7±0.5急診PCI 65.3±73.2 0.6±0.7擇期CAG 458.5±215.7 5.8±3.1擇期PCI 502.5±224.0 6.54±3.1 F 179.219 173.214 P急診0.000 0.000

其中，急診CAG和急診PCI的術前水化量和水化時間與擇期CAG和擇期PCI之間的差異有顯著意義（P=0.000，P=0.000），而不同手術類型的造影劑腎病的發病率、造影劑的類型、有無使用IABP、是否合并糖尿病和高血壓的差異無顯著意義（P＞0.05）。經多元線性回歸分析，擇期CAG和PCI的術前水化量和水化時間與Scr的變化無關（F=1.635，P=0.182）。術前水化量與術后6h尿量呈正相關（r=0.197，P=0.000）。

3.3 CIN危險因素分析 將性別、年齡、診斷、手術類型、合并癥、是否使用IABP、造影劑的類型和劑量、術前eGFR、術前水化量和水化時間、術后6h尿量等因素納入Nlogistic回歸分析發現，eGFR（OR=1.036，95%CI為1.019～1.053，P=0.000），使用IABP（OR=6.371，95%CI為1.452～27.949，P=0.014）是CIN的危險因素。

4 討論

CIN在正常人群中的發生率＜2%。在高危人群中發生率＞20%～30%[5]，心血管疾病行介入治療后，造影劑腎病的發生率為3.3%～14.4%[6]。在所有措施中，水化治療己被證實是最安全、有效、經濟、易行的措施。水化增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低CIN發生率[7]。而靜脈補液一般被認為是預防CIN的經典手段，造影前補液，可糾正亞臨床脫水，造影后補液，可減輕造影劑引起的滲透性利尿。本研究中患者術前、術后均采用0.9%NaCl進行水化，并要求護士記錄患者術后6h的尿量，如患者在術后2h內無尿量，排除患者排尿困難的因素后，可以加快補液速度，指導患者適當飲水。術后6h尿量≥500ml以上，說明水化程度充分。本研究結果顯示，通過術前和術后的水化，ACS患者造影劑腎病的發生率僅為6.3%，與相關文獻研究一致[6]。提示水化治療對CIN的發生有一定的預防效果。

本研究中急診PCI者CIN發生率僅為6.8%，而國內外研究顯示，急診PCI者CIN的發生率在11.4%～23.7%[8-10]。以往研究認為，急診PCI者相對于擇期PCI者更為高危，由于經常存在血流動力學不穩定，造影劑用量過大，以及缺乏足夠的時間進行充分水化治療，其CIN發生率明顯增高。同時分析顯示，急診PCI和擇期PCI的CIN發生率并無差別。但是，使用IABP患者的CIN發生率高于未使用IABP患者，而且術前eGFR和是否使用IABP也是發生CIN的危險因素，提示血流動力學不穩定及腎功能不全的患者更有可能發生CIN。隨著本中心區域協同胸痛急救服務網絡的建立，患者發病—就診—進入導管室時間的縮短，減少了因急性心臟事件導致的血流動力學的變化。另一方面，急診PCI術程簡化，時間縮短，造影劑的用量減少，進一步預防了急診PCI患者的CIN發生率。這可能也部分解釋了本研究中急診手術患者術前水化不充分，但CIN的發病率卻沒有升高的原因。傳統的水化時間是從患者接受冠脈介入診療術后開始，但隨著研究的深入，充分水化的理念被廣泛接受。2011年加拿大放射專家學會關于《預防造影劑腎病的共識指南》中推薦，住院病人在術前和術后采用0.9%NaCl以1ml／（kg·h）持續12h；根據病人的體重，在造影前必須靜脈補液至少300～500ml。2012年我國《含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識》中推薦水化方法為：造影前3～12h至造影后6～24h，持續靜脈滴注 0.9%NaCl[1.0～1.5ml／（kg·h）]，保持尿量75～125ml／h，尤其中高危患者[eGFR＜60ml／（min·1.73m2）]更應注意術前充分水化[11]。本研究中，除急診手術外，擇期手術術前水化的平均時間均＞3h以上，平均術前水化量＞300ml，術后水化量均為1 000ml。但對于急診手術者，因發生急性心肌梗死時，常常伴發疼痛、出汗、嘔吐，導致體液丟失過多，術前無充分水化，術后的水化就更為重要。但是，研究未顯示隨著術前水化量或水化時間的增加，Scr變化水平下降。長時間的水化增加了患者不適感，而且隨著時間的延長，水化量也逐漸增加。本組中最大的術前水化量達1 100ml。對于合并心功能不全的患者，有可能導致心臟負荷加重，誘發急性左心衰。所以，對于心功能不全患者，在保證基本的術前水化量時，應減慢水化的速度，并注意觀察出入量的平衡。造影劑主要是由腎小球濾過經腎臟排泄。研究中使用的造影劑優維顯和威視派克清除半衰期約為2h，前者在注射后3h內清除約60%，后者在注射后4h內清除越80%，所以，觀察患者術后早期的尿量，對判斷造影劑的排泄有重要意義。為了防止患者因害怕術后臥床排尿而限制飲水，我們在術前一天均向患者說明術后排尿的重要性，并進行床上排尿訓練。術后2h內患者如未排尿，詢問原因。如排尿困難，給予誘導排尿；無排尿困難者，給予加快水化速度或飲水量。本研究顯示，有35例在6h內尿量未達標，報告醫生后，必要時使用利尿劑。僅有2例發生CIN，發病率與6h內尿量達標者無差別。

綜上所述，目前CIN發病機制尚未完全闡明，水化是預防CIN的關鍵措施，但水化護理仍需規范，如水化前的護理評估、水化量、水化時間及水化時機的選擇、充分水化的指標選擇等仍需進一步的研究。本研究也存在部分局限，采用回顧分析的方法未進行隨訪及預后干預；來源單中心研究，樣本單一，分析因素不全面，可能對結果造成一定影響，均有待進一步探討。

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