重癥監(jiān)護病房病人意外拔管的危險因素分析與對策

章 瑛

(上饒市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江西 上饒 334000)

意外拔管（unplanned extubation，UEX）指的是插管發(fā)生脫落或沒有經過相關醫(yī)護人員的同意，患者隨意對插管進行拔除或由于其他原因導致插管脫落[1]。重癥醫(yī)學科（ICU）患者由于病情程度相對較重，治療期間的置管操作相對較多，而且患者多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，沒有家屬陪伴，導管意外拔除的發(fā)生率較高[2]。UEX 可能造成患者損傷、延長其住院天數(shù)，增加住院費用，重新置管又會增加院感發(fā)生率等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX 還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。意外拔管事件是所有ICU 護士極不情愿又不得不面對的問題。加強UEX 的監(jiān)測與預防是ICU 護理質量管理的重要工作，上饒市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室對2010 年1 月至2011 年6 月出現(xiàn)的意外拔管進行回顧性分析、總結。并于2012 年1 月至2013 年6 月針對影響因素采取預見性護理取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010 年1 月至2011 年6 月，上饒市人民醫(yī)院ICU(帶單管或多管)患者56 例為對照組。其中男33 例，女23 例，年齡21～77 歲，平均(66.0±3.6)歲。其中昏迷30 例、清醒26 例；原發(fā)病為腹部手術10 例、顱腦損傷7 例、心肺復蘇2 例、重癥肺炎8例、骨科手術6 例、慢性阻塞性肺病(COPD)4 例、重癥胰腺炎5 例、腦血管意外6 例、復合型外傷3 例、胸部手術5 例。

選擇2012 年1 月至2013 年6 月上饒市人民醫(yī)院ICU(帶單管或多管)患者64 例為觀察組。其中男39 例，女25 例，年齡20～76 歲，平均(65.4±3.3)歲；其中昏迷35 例、清醒29 例；原發(fā)病為腹部手術12 例、顱腦損傷9 例、心肺復蘇2 例、重癥肺炎8例、骨科手術6 例、慢性阻塞性肺病(COPD)5 例、重癥胰腺炎6 例、腦血管意外7 例、復合型外傷5 例、胸部手術4 例。2 組患者年齡、性別、診斷、病情、管道數(shù)量等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組護理方式采用重癥病房原固有的護理模式實施護理。觀察組護理方式采用針對拔管原因的預見性護理模式實施護理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

意外拔管發(fā)生率和重癥病房治療時間。

對照組患者在重癥病房治療期間有7 例意外拔管，發(fā)生率為12.5%；共計在重癥病房接受治療（6.95±1.38）d；觀察組患者在重癥病房治療期間有2例意外拔管，發(fā)生率為3.1%；共計在重癥病房接受治療（3.17±0.62）d。2 組患者意外拔管率、重癥病房治療時間和與住院接受治療總時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者重癥病房治療時間和住院接受治療總時間比較

3 原因分析

3.1 患者因素

3.1.1 患者的意識狀態(tài)、心理狀態(tài)

通過對患者的觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生意外拔管時多為躁動、意識不清、昏迷、譫妄等狀態(tài)。意識障礙與患者的自行拔管密切相關[3]。加上ICU 的特殊醫(yī)療環(huán)境：空間密閉，儀器報警聲多，限制探視等使患者易產生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒心理。還有機械通氣的病人因插管不能說話，不能有效表達自身需求，產生急躁或挫折等心理反應，從而導致意外拔管的發(fā)生。

3.1.2 患者舒適度的改變

患者疾病本身原因造成的如疼痛、被迫體位、身上多根管道所致的局部壓迫等造成的不適。特別是疼痛它是ICU 患者經常伴隨的癥狀，易使患者產生不良的情緒，其結果是不配合治療和護理，造成意外拔管。另外，吸痰等操作地刺激，和體位的不適也會造成意外拔管。

3.1.3 年齡因素

年老的患者基礎病多、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、病情反復、病程長，意外拔(脫管發(fā)生率相對高[2]。年齡較小的患兒，由于對管道留置的重要性認識不足，同時對管道缺乏耐受性及保護意識，也易造成管道脫出。

3.2 醫(yī)護因素

3.2.1 肢體約束不當

肢體缺乏有效約束或約束帶的使用方法不當，當置管與患者手的距離很近時，就能通過手或上半身的移動而最終導致置管被拔除亦能通過搖晃頭部、或通過掙脫約束帶而拔管。

3.2.2 導管固定不妥

導管固定時留出的長度太短或靠近患者的手部而導致UEX 的發(fā)生；面部導管可因出汗或面部油性分泌物多，使固定膠布被沾濕致松動脫落，棉帶固定氣管插管時常因頭頸部活動而變得松動，氣管插管、氣管切開導管氣囊漏氣，充氣不足、放松期間易出現(xiàn)導管脫落。消化液瘺嚴重低蛋白血癥的患者腹腔引流管可因縫線被腐蝕，引流管口愈合不良而致脫管。

3.2.3 溝通宣教不到位ICU

患者病情較重，醫(yī)護人員關注的更多的是患者生理上的疾病而忽視了患者的心理及知識需求。醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)護人員未能進行健康教育，未對患者講解各類插管的必要性、指導患者耐心接受治療，在患者情緒煩躁時未及時給予疏導，緩解其不良情緒，未在言語溝通障礙的情況下及時了解患者的需求。以至于患者對插管的重要性認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或活動時意外脫出。

3.2.4 操作不規(guī)范

如為氣管插管患者行口腔護理、吸痰或翻身時，操作動作不當或用力過猛致使導管被牽拉過度而脫出。在轉運患者的過程中，由于動作不一致使導管被牽拉而脫出。管道在固定時，沒有預留一定的活動度，在更換體位后導致管道牽拉脫出。

3.2.5 評估不到位

在治療前期沒有對患者意識狀態(tài)、病情及心理進行準確地評估，科室缺少評估工具，不能利用各種評估工具來確定意外脫管的高危人群，危險因素，預測意外拔管的風險程度。以至于不能前瞻性的采取措施。此外，護士還缺少評估拔管的能力和意識，以便提醒醫(yī)生適時拔管，減輕患者痛苦。

3.2.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不充分

對煩躁不安或意識不清的病人，未及時采取有效的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜效果不佳。醫(yī)護人員低估患者的疼痛，且在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中醫(yī)生有所顧慮或僅憑經驗用藥等。

3.3 其他

1）意外拔管高峰時期，意外拔管的發(fā)生與時間有著很大關系，夜間的意外拔管發(fā)生率高于白天主要是由于夜間迷走神經興奮，心率及呼吸頻率均降低、肺泡通氣不足、血氧飽和度較清醒時低，CO2潴留，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，導致意外拔管。除夜間外，還易發(fā)生在護士行特殊治療時、交接班時。交接班時，交接班護士要對患者進行詳細的交接，會暫時放松對患者的約束，行特殊治療時，護理人員往往忙于治療而不在其他分管患者的床旁時亦容易發(fā)生意外拔管。

2）護理人員培訓不到位，ICU 患者的各項護理均依賴護士，護士專業(yè)水平低：護士的知識、經驗不足，對管道的保護未引起足夠的重視，不能對分管患者的生理、心理、社會需要等進行全面的評估，不能采取正確有效的預防措施，不能規(guī)范執(zhí)行各項操作時而發(fā)生UEX。

4 護理對策

4.1 科學評估、確定UEX 高危人群

利用各種評估工具來預測非計劃拔管的風險程度，以警示醫(yī)護人員采取前瞻性措施。鎮(zhèn)靜水平低、昏迷指數(shù)高的患者是自行拔管的高危人群[4]GCS指數(shù)在8 分以上的患者，為UEX 的高危人群；躁動量表評分6-7 之間的患者，存在自行拔管的高風險[5]。ICU 護士應將處于AC 模式、氧合指數(shù)<200、給氧濃度≥40%的氣管插管病人列為重點管理人群；陳愛萍等[1]對本院ICU10 年中發(fā)生UEX 的62 倒息者，進行“APACHEPⅡ”評分，結果是10 分。從這一角度研究UEX。比較科學地界定了UEX 的高危人群。因此鎮(zhèn)靜評估量表、GCS 評分表、躁動量表、APACHEPⅡ評分、麻醉后恢復評分可作為評估工具來確定高危人群，采取預見性護理并對高危患者密切監(jiān)護，加強巡視，加強防范。

4.2 妥當固定、分類管理

妥善固定各類導管 避免導管固定時留出的長度太短或靠近患者的手部而導致UEX 的發(fā)生。為保證固定效果：我們?yōu)楸苊獬龊姑娌砍鲇驮斐傻哪z布松脫，胃管采用棉帶固定，經口氣管插管的固定要放置牙墊。先將牙墊與插管固定，再用寸帶固定并于枕后打一死結。松緊適宜。或使用經口插管固定器。氣管切開時間較長，為保證固定效果同時避免頸部皮膚出現(xiàn)壓瘡而采用棉帶結合橡膠管對氣管套管進行固定。定時測量氣囊壓力，避免氣囊空虛造成氣管插管移位。中心靜脈管的固定：先用無菌敷貼固定導管穿刺處，再用長3 cm、寬2 cm 的膠布將導管外露部分進行S 型固定。導尿管的固定：采用生理鹽水充滿氣囊，還可以在大腿內側使用膠布加強固定。并根據(jù)管道的重要性或意外拔管帶來的危害程度將管道分為高危、中危、低危3 類，并根據(jù)不同分類分別規(guī)定了各類管道置管期間相應的巡視時間、標示、宣教、交接與記錄。

4.3 有效的肢體約束

護理人員在使用約束之前要慎重地評估患者，并向病人和家屬解釋約束的目的。對于使用約束帶者，護士應嚴格按照約束技術操作規(guī)范執(zhí)行。科室改良傳統(tǒng)約束工具，采用約束帶固定四肢并加手套固定，創(chuàng)新自制乒乓球手套、熊掌手套等。約束帶放置位置應該使患者雙手距離導管至少20 cm。松脫約束時應扶持雙手，以防意外拔管。

4.4 關注情感，加強溝通

應關注和分析患者對置管的感受，以便醫(yī)護人員提供最佳的護理。與插管、氣切患者通過點頭、寫字、手語等非語言交流方式進行交流。并使用輔助工具卡片、寫字板等進一步豐富無聲交流途徑。鼓勵患者表達情感和需求，將特殊信息進行交接。及時滿足患者的合理需求。對情緒低落，悲觀的患者尤其要做好心理護理。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好清醒患者的宣教：告知各類導管的用途及其重要性、置管的暫時性和自行拔管的危險性，及患者需要如何配合等，做到治療與溝通同步。另外，給病情穩(wěn)定、清醒的患者聽一些舒緩的音樂 可減輕其焦慮恐懼心理，降低自行拔管的概率。

4.5 規(guī)范常規(guī)護理操作，做到舒適護理

如翻身前后的管道檢查，翻身時做到人動管動，避免牽拉，轉運病人時要妥善固定管道，專人管理。行氣管插管患者口腔護理時二人合作等，并將舒適護理的新理念應用在臨床中，如吸痰的舒適護理，按需吸痰，適時吸痰，注意動作輕柔。體位的舒適護理，避免翻身不到位，翻身后及時評價臥位是否舒適等，以改善患者舒適度。

4.6 加強技術培訓與管理

嚴格ICU 人員準入制度，加強培訓，培養(yǎng)并使這類培訓規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化，尤其應關注低年資護士的培養(yǎng)，保證監(jiān)護質量。定期組織預防意外拔管相關知識：如UEX 風險評估技術、導管固定方法、肢體約束技巧的培訓，進行ICU 專科知識、技術培訓。進一步規(guī)范各項技術操作流程如氣管插管患者口腔護理、患者翻身、搬運等。細化工作流程如床旁交接流程、病人轉運流程等使得一線護士的各項工作有章可循。建立UEX 評估表、導管評估表從而確定高危人群，高危因素、導管狀態(tài)。明確巡視時間、觀察重點、觀察內容。

4.7 遵囑合理用藥

合理的鎮(zhèn)靜是防止UEX 發(fā)生的重要手段之一[6]。對于譫妄、躁動不安、術后疼痛、不能耐受插管的患者，遵醫(yī)囑合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，消除疼痛焦慮等不適，使患者感覺舒適。并定時進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，評估效果，選擇最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，達到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平。

4.8 合理排班，重點防護

排班時注意新老護士搭配，能力互補，責任護士與分管病人做到能級對應，根據(jù)科室工作彈性排班。重點時段增加護理人員，重點病人加強巡視，特別交接，重點防護。

總之，ICU 意外拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全及治療效果。隨著循證護理的應運而生，UEX 的預防措施更應體現(xiàn)尋求科學證據(jù)的基礎之上。對UEX 事件進行全面系統(tǒng)的原因分析，只有充分認識意外拔管的原因，并采取切實有效的預見性護理，才能降低意外拔管的發(fā)生率，從而確保患者安全，提高重癥監(jiān)護患者的護理質量。

［1］陳愛萍.ICU 患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):934.

［2］朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.中華護理雜志，2009，44(3):256-258.

［3］張錦麗，黃超艷.ICU 患者意外拔管的原因分析及護理對策［J］.國際護理學雜志，2011，30(2):235-236.

［4］莊一渝，袁蓮鳳.醫(yī)護合作減低ICU 氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率［J］.護士進修雜志，2007，22(5):417-419.

［5］張運香.ICU 氣管插管患者非計劃性拔管的防護進展［J］.國際護理學雜志，2010，29（10）：1441-1443.

［6］黃燁平.ICU 機械通氣患者意外拔管的原因分析及對策［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2012，36（6）：725-726.