糖耐量減低者尿中三種蛋白質(zhì)排泄率的3 年動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

楊文杰，柯振符，梁美妹，吳如琳

（茂名石化醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 茂名 525000）

糖耐量減低（IGT）是2 型糖尿病（DM）發(fā)展過程中的一個(gè)重要階段。近年來，我國(guó)IGT 患病率明顯上升，某大型企業(yè)在職職工糖尿病前期患病率調(diào)查顯示，IGT 的患病率為2.09%，并有隨著年齡增高患病率隨之上升的趨勢(shì)［1］。糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管病并發(fā)癥之一，是終末期腎病的重要原因，嚴(yán)重威脅到患者的生命。針對(duì)此種不可逆的腎損害防治的最有效辦法是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。當(dāng)尿白蛋白含量達(dá)到30～299 mg·24 h-1或30～299 μg·mg-1肌酐時(shí)，即可被臨床上界定為微量白蛋白尿，由此推斷腎小球基底膜受到損害，當(dāng)達(dá)到300·24 h-1或300 μg·mg-1肌酐時(shí)，即可診斷為臨床白蛋白尿［2］。目前，尿中的微量白蛋白（mAlb）、β2-微球蛋白（β2-MG）和α1-微球蛋白（α1-MG）的檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者早期腎損害的監(jiān)測(cè)［3-5］。為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)IGT 與早期腎損害的關(guān)系，本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)正常人、IGT 及DM 患者尿中的mAlb、β2-MG 和α1-MG 含量，來評(píng)估IGT 與腎損害的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012 年1—12 月來自茂名石化公司職工及離退休健康體檢中自愿參加糖尿病流行病學(xué)檢查的體檢人群及門診糖尿病患者265 例。根據(jù)WHO 1999 年DM 分型標(biāo)準(zhǔn) 分為3 組，IGT 組102例（空腹血糖＜7.0 mmol·L-1和口服75 g 葡萄糖2 h血糖7.8～11.1 mmol·L-1），男66 例，女36 例，年齡34～72 歲；DM 組93 例（空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，2 h血糖＞11.0 mmol·L-1），男69 例，女24 例，年齡38～72 歲；NGT 組70 例（BGF＜6.1 mmol·L-1和2 h＜7.8 mmol·L-1），男48 例，女22 例，年齡29～73 歲。受試者均排除腎病、高血壓等疾病。

1.2 試驗(yàn)方法

受試對(duì)象要求禁食8～12 h，同時(shí)正常飲水，第2 天早晨空腹采血后口服75 g 葡萄糖2 h 再次采血檢測(cè)血糖，同時(shí)隨機(jī)留取尿液檢測(cè)白蛋白、α1-MG、β2-MG 及尿肌酐，計(jì)算各蛋白質(zhì)排泄率。

1.3 儀器與試劑

尿微量白蛋白、α1-MG 和β2-MG 檢測(cè)試劑由上海景源醫(yī)療器械有限公司提供，均采用免疫比濁法測(cè)定。肌酐試劑由廣州標(biāo)佳提供，采用苦味酸法。儀器采用OLIYPUS AU-640 型全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件及Microsoft Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間同一時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)兩因素多水平的方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）在開始確診為IGT 的137 例調(diào)查對(duì)象中，有23 例發(fā)展為DM，有12 例恢復(fù)為NGT，102 例保持IGT 狀態(tài)、各組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果見表1。

2）3 種尿蛋白排泄率各組3 年變化趨勢(shì)圖，見圖1-3。

表1 IGT、DM 及NGT 組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 ，（mg·mmol-1）

表1 IGT、DM 及NGT 組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 ，（mg·mmol-1）

* P＜0.05 與NGT 組同一時(shí)段比較，△P＜0.05 同組內(nèi)第1 年與第3 年比較。

圖1 各組病例尿mAlb 排泄率3 年變化趨勢(shì)圖

圖2 各組病例尿β2-MG 排泄率3 年變化趨勢(shì)圖

圖3 各組病例尿α1-MG 排泄率3 年變化趨勢(shì)圖

3 討論

2 型糖尿病腎病起病隱匿，從診斷DM 到出現(xiàn)臨床蛋白尿，一般需5～10 年，而此時(shí)腎臟的病理改變已不可逆，即是嚴(yán)格控制代謝指標(biāo)也不能控制腎病的發(fā)展進(jìn)程。其病變機(jī)制是腎小球連續(xù)陰離子濾過屏障是由富含硫酸乙酰肝素、酸性氨基酸和唾液酸白蛋白多糖構(gòu)成，長(zhǎng)期高血糖可使這些成分合成及含量減低，使基底膜上的陰電荷丟失，對(duì)尿蛋白分子的電荷選擇性下降而出現(xiàn)微量蛋白尿。同時(shí)長(zhǎng)期高血糖可使腎小球毛細(xì)血管基底膜糖蛋白和糖基化蛋白增多，從而影響基底膜多肽的連結(jié)，使腎小球通透性增高，血漿蛋白濾過增加［6］。

糖耐量減低患者的轉(zhuǎn)歸有3 種：其一是進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病，其二仍保持糖耐量減低狀態(tài)，此外就是恢復(fù)為正常糖耐量狀態(tài)。佛山地區(qū)對(duì)糖耐量減低患者10 年的調(diào)查顯示，IGT 轉(zhuǎn)變?yōu)镈M 的年轉(zhuǎn)變率為5.43%，由IGT 發(fā)展為DM 的發(fā)病率達(dá)到54.3%，遠(yuǎn)高于IGT 保持者（37%）及恢復(fù)糖耐量正常者（8.7%）［7］。1 062 名朝陽市高市區(qū)居民的糖尿病的普查顯示，在糖調(diào)節(jié)受損的人群中3 年后糖尿病累計(jì)發(fā)病率為33.8%［8］，說明了IGT 轉(zhuǎn)變?yōu)镈M 的高風(fēng)險(xiǎn)。糖耐量受損向2 型糖尿病的轉(zhuǎn)化主要表現(xiàn)為餐后血糖的持續(xù)升高，如果糖耐量受損狀態(tài)未得到治療，餐后血糖愈來愈高，則會(huì)通過“葡萄糖毒性作用”加重胰島素的分泌缺陷。當(dāng)胰島素分泌缺陷加重時(shí)，機(jī)體處理餐后高血糖的能力進(jìn)一步降低，葡萄糖不耐受的狀況日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致隨機(jī)血糖或負(fù)荷后2 h血糖大于11.1 mmol·L-1，即進(jìn)入糖尿病階段患者。由于IGT 患者主要表現(xiàn)在餐后高血糖，尤其是部分患者在不知自身糖耐量異常的情況下，未進(jìn)行飲食控制或其他方式的干預(yù)，其餐后血糖升高就更明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，長(zhǎng)期如此，同樣可以導(dǎo)致腎小球基底膜上的陰電荷丟失和糖蛋白、糖基化蛋白的增多，使腎小球通透性增高而出現(xiàn)微量蛋白尿。

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)腎臟病變時(shí)并非局限于腎小球，而且常伴有或僅存在腎小管的病損［9］，尿微量白蛋白測(cè)定主要是反映腎小球的受損，對(duì)腎小管的損傷預(yù)報(bào)不敏感，而α1-MG 和β2-MG 屬小分子蛋白，且生成量較恒定，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，并在腎近曲小管幾乎全部被重吸收而分解。當(dāng)腎近曲小管上皮受損時(shí)，α1-MG 和β2-MG 重吸收減少，其排泄率明顯增加。因而尿α1-MG 和β2-MG 排泄率是反映腎近曲小管受損的敏感指標(biāo)。

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，IGT 組任一時(shí)段的3 種尿蛋白排泄率均高于NGT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)［10-16］報(bào)道相一致，說明IGT 患者存在早期腎損害的情況，其變化趨勢(shì)是隨著患病時(shí)間的推延而逐漸增高，與DM 患者或IGT 轉(zhuǎn)化為DM 患者的變化相似，而IGT 轉(zhuǎn)化為NGT 者其變化趨勢(shì)剛好相反，3 種尿蛋白排泄率逐漸減低，說明早期腎損害的可逆性。

綜上所述，腎損害在IGT 期就已經(jīng)發(fā)生，因此在IGT 階段就應(yīng)加強(qiáng)開展對(duì)DN 的防治。對(duì)IGT 患者應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的糖尿病知識(shí)教育，進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，控制高血壓，降低體質(zhì)量，治療高血脂，消除各種危險(xiǎn)因素，使IGT 患者的0GTT 檢查恢復(fù)正常，減低微血管病變的發(fā)生。

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