外科手術微創時代的思考

肇暉

公元前4 世紀，古希臘醫學家希波克拉底指出：自然才是疾病的康復者，應注重發揮患者自身的抗病能力，強調醫生的責任主要在于促進疾病的自然康復過程，而非阻攔這個過程，并告誡醫師 “不要做得過多”。這里面其實已孕育著微創的理念。“微創”這一概念來源于英文 “minimally invasive”，是由英國泌尿外科醫師Payne 和Wickham 于1985 年在內鏡治療上尿路結石的報道中首先提出的，隨后微創操作、微創外科的概念也相繼出現。但是“微創”作為一種理念，其實始終貫穿著外科學發展的整個過程。微創并非一門專業，也不是獨立于其他專業之外的單一學科，而是貫穿于外科臨床實踐的基本觀念，因此樹立微創觀念也是對外科醫師的基本要求。

21世紀將是外科學的“分水嶺”：外科學將從20世紀以解剖學、生理學、病理學、 麻醉學、無菌術、抗生素為支柱的最大侵襲性外科，發展成為以分子生物學、遺傳學、影像學 、光學、機器人以及計算機輔助為支撐的最少侵襲性的分子外科學。近年來，隨著科技進步，微創技術蓬勃發展，應用領域越來越廣，其前景是廣闊美好的。像所有新生事物一樣，微創技術在發展的具體過程中關于技術要點、難點、路徑以及發展方向等方面不斷涌現諸多問題，值得探討與思考。為此，本刊專訪了第二軍醫大學附屬長征醫院胃腸外科主任蔡清萍教授，并就上述問題進行探討。

微創外科的“無中生有”階段

近 20年來，以腔鏡外科技術為龍頭的微創技術帶動整個臨床外科醫學界并引發了一場微創醫學革命，微創外科與器官移植一起成為 21世紀臨床醫學領域兩道獨特而又亮麗的風景線。所有在微創理念指導下的微創診療，不僅涉及胸腹部外科、婦科、泌尿外科、骨科，而且影響到消化科、心血管介入、腫瘤介入、甲狀腺乳腺外科、耳鼻喉科、神經外科、眼科、呼吸科等許多領域。微創技術在多學科、大范圍的應用和實踐，讓我們看到了微創外科的橫向拓展，同時微創外科在各個專業內又在不斷向更精、更細、更強地縱向發展。近年來，經自然腔道內鏡手術 、單孔腹腔鏡手術和機器人手術系統的誕生使已裝備精良的腔鏡微創外科醫師如虎添翼，也使微創外科醫生與病人有了更加多元化的選擇。

蔡清萍教授借用《孫子兵法》的“三十六計”，將微創外科的發展總結為三個階段：1）“空城計”階段（20世紀90年代以前），這個階段是現代微創技術的萌芽期，外科醫師在不能得到認可的時代背景下開始了極為困難和艱巨的探索，微創外科的發展基本處于空白期;2）“樹上開花”階段（20世紀90年代至21世紀初），這段時間微創手術由相對簡單的腔鏡膽囊切除迅速廣泛應用到腹腔其他臟器（如胃、腸、肝、胰、脾等），腔鏡手術的優越近期療效得到認可并被應用到腹腔以外的腔隙（如胸腔鏡、關節鏡、宮腔鏡等）;3）“無中生有”階段（21世紀初至今），在此之前微創手術大多以“腔鏡”手術為主，即在固有腔隙的環境下進行手術，進入“無中生有”階段后，外科醫師開始嘗試在非固有腔隙的組織器官中建立微創操作空間并實施手術，比如乳腺、甲狀腺等沒有自然腔隙，腔鏡醫師通過溶脂術、帳篷搭建及隧道構建等技術建立人工腔隙后實施微創手術。外科醫師在探索創新技術時除了要考慮技術的有效性可行性之外，還要確定技術的安全性，比如在非固有腔隙中灌注氣體建立操作空間時CO2更容易彌漫全身引發氣腫及高碳酸血癥等;溶脂術也有一定危險，操作不好的話可能會出現脂肪栓塞等嚴重問題。

微創時代的傳統手術

外科強調以手的操作來治療疾病 ，手術刀是外科學的標志 。外科學的發展推動了整個 醫學科技的進步與發展，而科技的進步與發展使得外科學更臻于成熟。外科的治療模式總是服從于不同時期的醫學觀念 ，外科學本身并無“巨創”和“微創”之分，傳統手術與微創手術也絕非勢不兩立，這完全取決于醫師對特定疾病治療的理解和當時科學技術的發展。不同年代的醫生，站在自己的角度看待微創手術也會有不同觀點。

蔡清萍教授認為科學技術的發展將趨于“四化”——智能化、數字化、信息化、遠程化（遠程化要借助智能化、數字化和信息化）。“四化”在微創技術的發展中得到最淋漓盡致的體現。同時如何通過減少對機體的侵襲性以及增加機體內環境的穩定性從而促進快速康復提高近遠期療效是醫患雙方的永恒追求，因此微創技術是未來外科發展的重點和方向。微創手術的理論基礎和傳統手術一樣是建立在解剖學、病理生理學、腫瘤學及腫瘤分子生物學等理論體系上的;微創手術方式和原則依然遵循傳統手術的要求;微創技術得到了快速發展和提高，但依然存在缺乏觸覺導航、突發損傷難以控制及操作空間無法建立等不足，需要傳統手術的輔助，因此傳統手術是微創手術的基礎和保障。腔鏡外科醫師既要了解腔鏡手術的原理，又要熟悉器械的操作使用，適應鏡下解剖的辨認，配合好眼、手、腳的協調操作。腔鏡手術也是有利有弊：一方面在腔鏡下器官組織的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精準，對重要器官組織的保護效果更好;另一方面，“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，由于醫生在腔鏡下沉浸于局部效果的放大，可能會丟失整體感，這就需要外科醫生要有很好的整體觀。當然現在手術時腔內都只有一個攝像頭，如果有一個整體攝像頭再加一個局部攝像頭，可能就會解決此類問題。

微創技術發展于傳統手術，近期療效又高于傳統手術。技術上，微創手術可以完成絕大多數的傳統外科手術，已成為部分良性疾病手術的金標準，但是對于某些疾病如進展期胃癌等微創手術未必對病人是最合適的。對于這些新手術、新技術，我們應該采取科學的態度，根據循證醫學的原則，開展基礎和臨床研究，將微創技術和傳統手術從手術的實用性、安全性及衛生經濟學等方面進行前瞻性、隨機性大宗病例對比研究，為微創手術在臨床的推廣應用積累第一手資料。

微創外科的深水區

醫療技術的快速發展在給醫師手術帶來方便的同時，也常常讓蔡清萍教授這樣的外科醫師感到如履薄冰。隨著微創技術的普及及其在診斷和治療上日漸突顯的優越性，它已成為諸多年輕外科醫師爭相學習的目標 。但是三四級以上腔鏡手術其難度與傳統手術不同，對主刀和團隊提出很多新的挑戰。與此同時，在市場和經濟利益的驅使下，不少基層醫院爭先引進設備，有些在技術力量準備不足的情況下就貿然開展腹腔鏡外科手術業務，導致并發癥或器官損傷屢見不鮮。這些做法既損害病人的利益，也不利于醫學事業的健康發展。

蔡教授坦言，隨著外科醫師對手術技術的深入挖掘，微創技術不斷突破技術難度、盲點（如反穿刺技術、圓形和直線吻合技術等），微創外科技術的發展已進入“深水區”。在此背景下如何確保微創技術健康發展值得重視。首先需要對醫院以及微創外科醫師的微創手術專業資格進行認定，而認定的標準應在相關部門的管理下進行系統、規范、合理的制定。其次微創外科醫師除了要接受全面完善的基礎課程教育外，還要進行規范化操作培訓，接受有關部門的評估，考核通過才可實施微創手術。第三是制定與醫師職稱能力級別相對應的手術分級制度。總之可開展微創手術的醫院應該具備經驗豐富的人才、較強的多學科綜合實力、先進的儀器、完善的教學課程及訓練體系。這樣才能促進微創外科醫生專業化、職業化進程，保證我國微創外科的健康、穩步發展 。

微創技術是現代外科醫師的有力武器，創新思維才是外科的靈魂。臨床外科學的最高境界應是在千變萬幻的環境下的“外科決策”，在外科疾病的診治過程中（尤其是術中）隨著手術刀的移動，外科醫生必須迅速地做出各種判斷，而正確的外科決策來源于理論與實踐的結合。現代外科醫師應該做醫院里的“核心輪”，疾病的綜合治療模式以及大規模的外科“行動”已超出了傳統的學科劃分范圍，要求多學科的聯合，要求有熟悉各學科的核心組織者，這個任務自然落在外科醫師身上。將來的外科醫生若只會使用手中的手術刀甚至微創技術還遠遠不夠，還要求具有駕馭多學科聯合攻關的能力，但對于從當前的超細分科下培養出來的外科醫師，可能會感到力不從心。所以，外科技術與技巧的重要性雖然不會削弱，但是將來的外科醫師應該更善于思考、更博學多才、更能融入于科學技術發展的大潮中去，這樣才能有所作為。

微創外科的藝術

與蔡清萍教授交流的過程讓筆者覺得很“享受”，從他口中我們不僅了解到微創外科技術發展的許多前沿知識，他對于學科發展建設的很多理念更讓我們覺得如沐春風。2008年，他曾提出對微創外科手術的設想，并已成為長征醫院胃腸外科現在的科訓——“穩中求方、方后求快、快中帶美、臻于藝術”。“穩中求方”，慢是穩的起點，有了穩才能求快，穩是由慢到快的立足點，穩是第一步，開車要穩，開刀也要穩，穩就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方針，要遵循指南，要在循證醫學的引領下做到穩，像小朋友寫字一樣，每個字都寫得工工整整、穩穩當當，接下來才可以寫草書，手術亦是如此，只有練好基本功，掌握了手術之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原則、有方略的快。這就對外科醫生有更高的要求——手術臺風的建設。怎樣形成自己的臺風呢？這要下很多功夫，也是一位外科醫生畢生經驗的積累。自然科學之父是哲學，自然科學之母應該是藝術，醫生在手術的時候只有傾注更多的人文關懷，才能讓治療臻于藝術，讓患者收獲更多滿意。

漂亮的手術并不代表合理的手術，成功的手術并不一定會收到好的治療效果。面對不斷涌現、眾彩紛呈的各種微創新技術，有必要從宏觀到微觀、從整體到局部、從醫生到病人、從醫方利益到公眾權益等許多層面進行全方位的哲學思考，一種精心管理、精密設計、精細操作的精準微創外科也將應運而生。微創并不僅僅是小切口，它的核心是“以人為本” ，患者的滿意度貫穿在醫療活動的始終 ，微創的目的是努力保持病人最佳的內環境穩定狀態，以最小的組織器官創傷、最輕的全身炎癥反應 、最理想的疤痕愈合，達到最好的醫療效果。

（收稿日期：2014-11-29）