微創技術對胃癌個體化手術的影響

蔡清萍+張鑫

摘 ? 要 ? 胃癌是危害人類健康的嚴重疾病之一，個體化手術成為當代胃癌外科治療的發展要求，而科學技術的飛速發展推動了微創技術在胃腸外科中的應用。本文探討微創技術對胃癌個體化手術的影響，包括微創外科的特征、個體化治療對胃癌手術的要求和胃癌微創手術的變化趨勢，重點論述基于多學科團隊（multidisciplinary team）模式的術前分期在胃癌個體化手術選擇中的地位，胃癌術式的多樣性及循證醫學下的個體化術式的選擇，基于動脈導航（arterial navigation）的現有胃癌淋巴清掃的個體化要求，術中再分期、方案再制定及落實等術者經驗與決策對胃癌個體化手術的重要影響。

關鍵詞 ? ?胃癌 ? ?微創技術 ? ?個體化治療 ? ?胃腸外科

中圖分類號：R656; R730.56; R735.2 ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0008-09

Influence of minimally invasive techniques

on individualized surgery for gastric cancer*

CAI Qingping**， ZHANG Xin

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

Abstract ? Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operators experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.

Key words ? ?gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery

胃癌是消化系統的常見惡性腫瘤類型，同時也是一種惡性程度極高的腫瘤，其患者的總體5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方國家，胃癌的發病率有逐年下降的趨勢，但在腫瘤相關死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我國，胃癌的發病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第2位[3]。根治性的外科手術被認為是唯一可能治愈胃癌的治療手段。在過去的半個多世紀中，數代胃腸外科醫師苦心鉆研，在循證醫學研究的導引下，最終將D2根治術確立為進展期胃癌的標準術式[4]。毫無疑問，這一共識在外科醫師與胃癌的斗爭史上具有里程碑性的意義。隨著標準的胃癌D2根治術的規范性開展以及各種新型放、化療手段的應用，胃癌患者的預后有了顯著改善。

不過，隨著醫學科學的發展，人的平均壽命不斷提高，胃癌的外科治療卻未獲得同步進步。臨床上發現，即使在接受D2根治術后，仍有部分患者出現腫瘤復發和轉移;而對處于相對早期的患者，過大的手術廓清范圍則會增加手術的并發癥等風險。換言之，時代對胃腸外科醫師提出了更高的要求。首先，基礎醫學研究的不斷深入已使我們能從細胞到分子、甚至更細微的層次來揭示腫瘤的生物學行為。通過對胃癌這一高度異質性的腫瘤進行分子分型，可制定個體化的手術治療策略。其次，隨著醫療設備和器械的發展，微創外科技術獲得了顯著進步，微創治療應用范圍已從良性疾病逐步拓寬至胃腸腫瘤等惡性疾病。微創外科技術、器官移植、基因與生物醫學工程是21世紀醫學發展的三大主流方向，本文就微創技術對胃癌個體化手術的影響作一概述。

微創外科的特征

以1989年首例腹腔鏡膽囊切除術的成功實施[5]為標志，微創外科開始進入了一個蓬勃發展的時期。考慮到無瘤原則和手術安全性等因素，起初外科學界對腹腔鏡手術用于腫瘤治療是有爭議的。隨著外科醫師對微創技術的掌握逐漸嫻熟，腹腔鏡方在腫瘤根治手術中得以應用。事實上，直到1994年Kitano等[6]報告進行了首例腹腔鏡輔助的遠端胃癌根治術，這才正式揭開了胃癌微創治療的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，對無淋巴結轉移風險的早期胃癌患者，可應用腹腔鏡下胃壁全層楔形切除術（laparoscopic wedge resection， LWR）進行治療。對未累及胃前壁肌層的早期胃癌患者，也有采用胃內黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治療的報告[8]，以期在不影響根治性的基礎上最大程度地保留器官功能。

與此同時，消化內鏡技術亦得到迅猛發展，由此衍生出內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治療[9-11]。隨著EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的術式逐漸被棄用。然而，腹腔鏡下胃切除術卻越來越多地被用于胃腸外科手術，包括那些有淋巴結轉移風險的早期胃癌患者。隨著腹腔鏡技術及器械的發展，胃癌微創治療的指征也逐漸擴大，現腹腔鏡胃癌根治術已用于早期至進展期的各期患者治療，包括進行全胃切除術、廣泛的淋巴結清掃等復雜的根治性手術[12-13]。近年來，達芬奇機器人手術系統的問世使胃癌的微創治療又進入了一個嶄新的階段[14-15]。

與傳統外科治療相比，微創治療不僅手術切口小、術后瘢痕小，更重要的是其術中操作視野更清晰、患者出血量更少、腫瘤切除與根治性清掃更徹底，同時患者的術后疼痛大大減輕、康復也更快。微創治療還可顯著縮短患者的住院時間，從而加快病床的周轉，在一定程度上緩解醫療資源的短缺問題。總之，微創治療的核心要義在于以盡可能小的手術創傷獲取最佳的治療效果，使患者因手術的微創化而更加安全、更快康復。

個體化治療對胃癌手術的要求

隨著微創技術的不斷發展，其在胃癌外科治療中的應用指征亦不斷擴大，并與傳統開放性手術相融合形成了現代外科的新模式，催生了“快速康復外科”、“精準外科”、“功能保護外科”和“損傷控制外科”等理念。現代胃癌外科正逐漸向微創化、個體化和綜合化治療的方向發展。個體化治療對胃癌手術的要求主要體現在兩個方面：一是手術策略的改變，通過更加準確的術前分期和評估，對不同的患者“量體裁衣”，制定個體化的手術方案，包括手術的切緣、淋巴結清掃的范圍等;二是手術方式的改變，通過應用消化內鏡、腹腔鏡和機器人等先進的技術設備獲取更好的術中操作視野，從而減少手術創傷、規避手術風險、加快患者的術后康復進程。

胃癌微創手術的變化趨勢

基于多學科團隊（multidisciplinary team， MDT）的術前分期

術前分期的目的在于確立胃癌診斷，包括腫瘤的原發部位、局部浸潤的范圍、淋巴結轉移的程度及有無遠處轉移。胃癌術前分期是選擇治療策略和評估患者預后的重要依據，而基于MDT的術前分期則是進行胃癌個體化手術的先決條件。目前，較大規模的胃癌治療中心多已逐步建立和推廣包括胃腸外科、腫瘤內科、消化內科、影像科、病理科、麻醉科和營養科等在內的多學科合作的胃癌治療模式。多學科團隊需完成盡可能準確的術前分期，初步判斷腫瘤的可切除性及實現R0切除的可能性，并對患者的全身情況和對手術的耐受性進行全方位評估。

應用上消化道內鏡可以完成腫瘤的病理取材、明確腫瘤的解剖部位和大小，是確立胃癌診斷及其手術方式的最重要手段。腫瘤的浸潤深度是決定胃癌術前分期的重要依據，同時也是評判患者預后的重要參考指標。目前，超聲內鏡（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相對準確的T分期的檢查手段，文獻顯示其T分期的準確性為56.9% ～ 87.7%[16]，其中對T3期腫瘤分期的準確性最高，對T2期腫瘤分期的準確性最低。不過，應用EUS鑒別診斷纖維化等良性疾病與胃癌時有一定的困難，故EUS較少用于新輔助治療后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性為74%、特異性為80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主觀性大、無法評估遠處轉移情況和有創性等。Kutup等[17]的研究顯示，EUS對胃癌術前T和N分期的總體準確性分別為44.7%和71.5%，TN分期的準確性達到79.7%、敏感性和特異性分別為91.9%和51.4%;對進展期胃癌劃歸為接受新輔助治療的陽性預測率為81.4%，陰性預測率為73.1%。

影像學檢查對胃癌的術前分期至關重要。通常認為，只要胃癌的診斷確立，胸部、腹部和盆腔的CT檢查都是必不可少的。CT檢查不僅可以輔助確定腫瘤的原發部位及淋巴結轉移情況，還能排除存在遠處轉移的患者，從而避免不必要的剖腹探查。CT檢查的主要缺陷在于對早期胃癌及平坦型病損的診斷敏感性差，但此已隨著多排螺旋CT技術和多維重建技術的發展以及讓患者飲水鼓胃策略的應用而得到一定程度的改善[18-20]。盡管如此，CT檢查仍往往難以發現<5 mm的淋巴結，且無法鑒別因炎性反應增生的淋巴結與腫瘤轉移的淋巴結，使之其評估淋巴結轉移的總體敏感性和特異性均<70%[21-23]。不過，CT檢查對腫瘤遠處轉移的診斷準確性達到82%，是目前評估腫瘤遠處轉移的最佳無創檢查手段[24-25]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因對CT造影劑過敏或腎功能衰竭而無法接受增強CT檢查的患者的術前分期。薈萃分析顯示，與CT檢查相比，MRI檢查能獲得更準確的T分期，但在N分期上的作用相當[18， 26-27]。鑒于MRI檢查耗時長、難以在常規術前檢查中用于遠處轉移灶的探查，故目前多用于肝臟等特定部位的可疑轉移灶的鑒別診斷。MRI檢查的其他缺陷包括費用昂貴、不同設備的個體差異大、因檢查耗時長導致的幽閉恐懼綜合征和難以用于無法長時間平臥的患者。

正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的術前分期，限制它們常規用于胃癌術前分期的原因包括胃組織對18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）攝取量的差異、繼發于炎癥所導致的假陽性結果、對微小病灶的敏感性低以及印戒細胞癌和黏液腺癌對18F-FDG攝取量低等[28-30]。與CT和MRI檢查相比，PET檢查評估腫瘤淋巴結轉移的敏感性低，但特異性較高[18]。雖然PET/CT檢查用于進展期或相對晚期的胃癌患者可以獲取相對有用的信息，用于對18F-FDG攝取量高的原發胃癌患者也可用來評估腫瘤對治療的反應，但目前并不推薦將PET/CT檢查常規用于胃癌的術前分期。

影像學設備及技術的發展使得胃癌的術前分期漸趨精準，但因即使應用最高質量的CT檢查也不可避免地存在一定的缺陷，如難以發現微小的腹膜轉移灶等，故診斷性的腹腔鏡探查術便應運而生。這項技術可以提高腫瘤腹膜轉移患者的檢出率，從而避免不必要的剖腹探查手術，減少患者的痛苦及醫療成本。MD Anderson癌癥中心的研究人員發現，在經CT檢查顯示“無遠處轉移”的患者中，應用腹腔鏡探查術檢出有23%的患者存在遠處轉移[31]。Sloan-Kettering紀念癌癥中心進行的研究亦得到了相似的研究結果：有近31%的遠處轉移影像學評估為陰性的患者通過腹腔鏡探查術檢出存在遠處轉移[32]。此外，有研究側重于對腹腔細胞學的預后價值進行評估，發現對腹腔腫瘤細胞學陽性的患者，即使進行積極的手術干預，同樣存在較高的早期復發和死亡風險，無法從單純根治性手術治療中獲益[33-35]。因此，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其發表的相關指南中作出說明，對潛在可切除的胃癌患者，推薦同時進行診斷性的腹腔鏡探查術和腹腔沖洗細胞學檢查。

腹腔鏡探查術應當是一套系統而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝臟，以排除潛在的遠處轉移灶。對肝臟和腹膜的可疑病灶應進行活組織檢查，但通常不對淋巴結進行活組織檢查，除非是某些關鍵站點的淋巴結（其狀態的不同可能直接導致手術方式的差異）才對其進行取樣和活組織檢查。然后，用1 L生理鹽水沖洗腹腔，吸出后作細胞病理學檢查。活組織或細胞學檢查陽性均歸為遠處轉移，提示不良預后。腹腔鏡探查術還可用來評估患者對手術的耐受性。患者通常對腹腔鏡手術這類微創操作的耐受性良好。但如患者在腹腔鏡探查術后康復慢、住院時間長，則往往提示對手術的耐受性差，進行進一步的較大創傷的手術治療時需謹慎。

胃癌術式的多樣性及循證醫學下的個體化術式選擇

手術是目前唯一可能根治胃癌的治療手段。隨著微創技術的不斷發展，胃癌的術式也向多樣性的方向發展。胃癌是一種異質性極強的腫瘤，不同的腫瘤原發部位、不同的發病機制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出現完全不同的生物學行為和預后，故對胃癌開展個體化治療尤為重要。在循證醫學的導引下，胃癌的外科治療逐漸趨于精細化，旨在對不同的患者采取更有針對性的治療策略，從而使之獲益最大化。

胃癌的腫瘤大小、胃壁浸潤深度、分化程度和淋巴結轉移情況都與其患者的預后密切相關[36]。局限于黏膜層的早期胃癌發生淋巴結轉移的幾率極小，故傾向于以EMR治療[37-38]。日本胃癌協會提出的EMR應用指征為：①分化良好的腺癌;②直徑≤2 cm的隆起型腫瘤;③直徑≤1 cm的凹陷型腫瘤;④非消化性潰瘍惡變病灶;⑤浸潤局限于黏膜層的腫瘤[39]。與普通外科手術相比，EMR具有創傷小、并發癥少、費用低、患者術后生活質量高和生存率高等優點[40-42]。對適用EMR治療的患者，局部治愈率高，達95%以上，而出血、穿孔等常見并發癥的發生率則相對較低[43-45]。現亦有擴大EMR應用指征的研究報告，包括用于黏膜下或分化不佳的腫瘤治療以及用作不能耐受常規手術治療的患者的替代治療手段，但局部治愈率顯著下降，僅為67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治療只在日本和韓國、尤其是早期胃癌發現率較高的日本有廣泛應用，而在世界范圍內則缺乏應用EMR治療胃癌的安全性和有效性的隨機、對照試驗數據。

ESD是治療局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一種新型治療手段，系通過沿黏膜下直接剝離實現病損部位的整塊切除的[48]。在總結大量的循證醫學數據后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可擴大ESD的應用指征，包括用于治療：①無潰瘍的局限于黏膜內的任何大小的腫瘤;②合并潰瘍、但直徑≤3 cm的黏膜內腫瘤;③直徑≤3 cm的浸潤性黏膜下腫瘤。雖然這些建議已在日本被采納應用，但仍存在潛在的淋巴結轉移問題，對這部分患者的治療顯得過于保守。總之，在選擇ESD等手術治療時，需考慮腫瘤的病理類型、Lauren分型、淋巴結轉移風險和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手術方案。與EMR一樣，ESD的廣泛應用亦僅局限于日、韓兩國，現尚缺乏有長期隨訪的確鑿的循證醫學數據來證明其與外科手術的孰優孰劣。

按照腫瘤發生部位的不同，胃癌可以分為賁門癌、胃底癌、胃體癌和胃竇癌。其中，胃竇癌約占35%，胃體癌占15% ～ 30%。既往對胃癌術式的爭議主要在于胃的切除范圍。在一項包含624例胃竇和胃體中部癌患者的多中心、隨機、對照試驗中，Bozzetti等[51-52]比較了胃大部切除和全胃切除兩種術式的作用，結果顯示兩組患者的5年生存率無顯著差異，但因發現在切緣陰性的前提下保留部分胃可以顯著改善患者的營養狀況和生活質量，故推薦以胃大部切除和淋巴結清掃作為這些患者的標準術式。理論上腫瘤浸潤至其邊緣6 cm以外范圍的可能性極小，因此推薦以5 ～ 6 cm作為胃切斷線的位置。盡管如此，目前仍然推薦術中對切緣進行快速冰凍病理檢查。不過，對新輔助治療后手術切緣的范圍，現尚缺乏循證醫學數據。

有關遠端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃腸外科的爭議問題。重建方式包括畢-Ⅰ式、畢-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合術，在日本采用較多的是畢-Ⅰ式，但易出現膽汁反流性胃炎、食管炎和殘胃潰瘍等并發癥[53]。相比之下，在歐美國家較多采用Roux-en-Y吻合術，上述并發癥的發生率大大降低，但因吻合口較多，會增加發生吻合口瘺的幾率，手術過程也相對復雜，并會增加術后十二指腸及壺腹部內鏡檢查的困難[54]。日本的一項臨床試驗顯示，與采用畢-I式相比，接受Roux-en-Y吻合術患者中有20.8%（5/24）的患者在術后早期出現了胃腸排空障礙，但在長期隨訪中發生殘胃炎的比例顯著降低[54]。一項對15項隨機、對照試驗數據的薈萃分析顯示，與畢-Ⅰ式和畢-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合術的優點明顯，包括患者術后的反流癥狀少、反流性胃炎和食管炎的發生率低、生活質量較高等[55]。

食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被單獨列為一類腫瘤。對AEG，通常參照以解剖學為基礎的Siewert分型以細化手術治療策略。其中，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用經胸路徑或經右胸-腹聯合路徑手術，這樣可以更徹底地清掃淋巴結，進行近端胃切除和食管-胃吻合術也更方便、安全[56];對腫瘤中心位于食管-胃交界線以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主張經腹路徑進行全胃切除和食管-空腸吻合術[57]。不過，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又稱真性賁門癌），對其術式選擇的分歧較大。日本的一項臨床試驗（“JCOG9502”研究）顯示，與經腹路徑相比，經胸-腹聯合路徑手術會使SiewertⅡ型AEG患者的術后肺炎、吻合口瘺等并發癥的發生率及術后死亡率顯著增加，5年生存率顯著降低[58]，提示對賁門癌和賁門下癌的手術治療不宜采用經胸-腹聯合路徑。

作為胃腸手術方式的變革和進步，腹腔鏡及其應用在微創外科的發展過程中具有里程碑性的意義。在進行腹腔鏡胃癌根治術時需考慮腫瘤切除的完整性和操作的安全性這兩方面因素。自1994年成功實施首例腹腔鏡輔助的胃癌手術以來，至今已見大量相關文獻，但來源地主要集中在亞洲地區，其中最有代表性的研究是韓國的一項Ⅲ期隨機、對照試驗（“KLASS”研究）[59]。該研究將342例Ⅰ期胃癌患者隨機分為腹腔鏡輔助的遠端胃大部切除術組和傳統開腹遠端胃大部切除術組，結果顯示兩組在術后并發癥發生率、死亡率和再手術率方面無顯著差異。近年來，隨著東、西方交流的不斷加強，腹腔鏡技術在歐美地區也得到了較為成熟的應用。Strong[60]分析了腹腔鏡胃癌根治術用于西方人群的數據，得到與在亞洲人群中相似的結論。最近，韓國的研究者報告了一項大樣本量多中心病例對照研究的5年隨訪結果：腹腔鏡與開腹胃癌根治術在患者的術后復發率和長期生存率方面沒有顯著差異[61]。考慮到腹腔鏡手術的微創優勢，包括患者的術中出血少、術后疼痛輕微和康復時間短，研究者推薦對早期胃癌進行腹腔鏡胃切除術。

事實上，對腹腔鏡胃癌根治術爭議的焦點主要在用于進展期胃癌方面，包括腹腔鏡手術是否仍然適用，會不會增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔種植轉移的機會，進行規范的D2淋巴結清掃的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一項對7項臨床試驗數據的薈萃分析中發現，對進展期胃癌進行腹腔鏡部分或全胃切除會顯著增加手術時間，但術中出血量和術后住院時間顯著減少，而且不影響淋巴結清掃的質量。Strong[60]隨后也對6項隨機、對照試驗和19項高質量的非隨機、對照試驗數據進行了薈萃分析，結果得到了相似的結論，且發現腹腔鏡手術能較開腹手術平均每例患者多清掃到3.9個淋巴結。因此，對進展期胃癌進行腹腔鏡根治性遠端胃大部切除術是安全、可行的。不過，考慮到腹腔鏡下淋巴結清掃的技術要求較高，胃腸外科醫師的學習周期可能較長，這是在腹腔鏡技術培訓工作中需要注意的問題。

基于動脈導航的現有胃癌術中淋巴結清掃的個體化要求

胃癌手術的核心過程主要包括三個方面：腫瘤組織的整塊切除、消化道重建和淋巴結清掃。超聲刀、Ligasure等能量設備的應用大大優化了腫瘤標本的游離和切除過程，而各種吻合器械在胃腸外科手術中的普及應用也使得消化道重建的效率和質量都有了顯著的提高。因此，目前胃癌根治術中最為關鍵的技術往往是淋巴結清掃。淋巴結清掃的程度不僅與患者的長期預后顯著相關，而且也是評價一臺胃癌根治手術質量的重要考量指標。眾所周知，胃周的淋巴引流路徑與血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴結清掃是以腹腔具名動脈為導航進行的，即以動脈作為關鍵站點的淋巴結的解剖標志，沿動脈走行方向規劃淋巴結的清掃路線。個體化治療還對胃癌術中的淋巴結清掃提出了新的要求。

雖然已有大量的前瞻性、隨機、對照試驗數據，但對胃癌根治術中的淋巴結清掃范圍的爭議仍然懸而未決。廣泛的淋巴結清掃策略即D2根治術的提出最早是基于日本的一項回顧性研究：Kodama等[63]發現，對已侵犯漿膜層或有局部淋巴結轉移的胃癌患者，與進行小范圍的淋巴結清掃相比，采用D2或D3根治術能給患者帶來顯著的生存益處。隨后，歐洲進行了一項大樣本量（400例患者）的前瞻性、隨機、對照試驗（“MRC”研究），結果顯示D2根治術會顯著增加術后并發癥和住院死亡率，尤以在聯合進行胰體尾和脾臟切除的患者中最為顯著[64]。1999年公布的該研究的長期隨訪結果還顯示，接受D2根治術的患者的5年生存率未獲改善[65]。該研究否定了D2根治術的價值，致使歐洲在此后很長一段時間內將D1根治術奉為圭臬。

幾乎在進行“MRC”研究的同時，荷蘭也在進行一項包含711例患者的隨機、對照試驗[66]。1999年公布了該研究的5年隨訪數據，得到與“MRC”研究相似的結果[67]。不過，2010年公布的該研究的15年隨訪結果顯示，與D1根治術組相比，D2根治術組的胃癌相關死亡率和局部復發率均顯著降低[68]。據此，研究者推薦，對可手術根治的胃癌，應在大型胃癌治療中心進行保留脾臟的D2根治術。意大利胃癌研究組也于2010年公布了其進行的臨床試驗結果[69]。與之前的試驗不同，該試驗包含的患者均經過術前腹腔鏡探查分期以排除潛在的腹膜轉移，且所有的胃癌手術均在胃腸專科醫院由經過D2根治術專業培訓的外科醫師完成。研究結果顯示，D1和D2根治術組的圍手術期死亡率間無顯著差異，而D2根治術組的手術死亡率較之前發表的“MRC”研究報告中所述顯著更低。至此，有關D1和D2根治術孰優孰劣的爭議暫告平息，D2根治術終于在歐洲得到“平反昭雪”。

D2根治術的“正名”使外科醫師開始嘗試通過進行更大范圍的淋巴結清掃以提高胃癌患者的長期生存率。臺灣的一項單中心、隨機、對照試驗首先探討了D3根治術的價值[70]。該試驗結果顯示，與D1根治術相比，D3根治術會顯著增加手術相關并發癥的發生率，但兩組的死亡率沒有顯著差異。不過，2006年公布的該試驗的最終隨訪結果證實，D3根治術能較D1根治術提供顯著的生存益處[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比較了D2根治術與D2根治術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃兩法的作用，結果顯示聯合清掃法組的手術時間、出血量和手術死亡率都顯著增加[72]，而兩組的5年生存率和復發率沒有顯著差異[73]，提示聯合清掃法不適合用作胃癌治療的常規術式。

術中再分期、方案再制定及落實等術者經驗和決策對個體化手術的影響

個體化手術理念要求胃癌的外科治療變得更加細致而有針對性，在相對準確的術前分期下高質量地完成手術。但手術中可能發生各種預想不到的情況，術前評估與術中探查結果有時可能存在很大的差異。此時，主刀醫師的意志和決策往往直接決定著手術的成敗與質量，包括術中再分期、方案再制定及落實等在內的術者經驗和決策都會對手術結果產生重要的影響。

基于各種間接的輔助檢查手段確立的胃癌術前分期與剖腹探查后得到的術中分期之間常常存在差異，有時這種差異還很顯著，會直接影響手術方案及策略的實施、甚至需要重新擬定整個治療方案。一般來說，在完成腫瘤本身、淋巴結、肝臟、胰腺等重要臟器以及腹腔、盆腔的系統探查后，主刀醫師應首先確定腫瘤的可切除性：如果腫瘤存在根治的可能性，則進一步確定術式及淋巴結清掃范圍等;如果腫瘤無法根治性切除，需確定是否進行姑息性手術或放棄手術、先進行轉化性化療等。事實上，這一系列決策的制定及落實幾乎完全依賴于術者的臨床經驗。因此，胃癌根治術能在手術量大的綜合性胃癌診療中心實施同樣是影響患者預后的重要因素。

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（收稿日期：2014-10-08）

*基金項目：國家自然科學基金項目（項目編號：81372670）

**作者簡介：蔡清萍，博士，主任醫師、教授、碩士研究生導師。主要研究方向：胃癌規范化與微創診治。E-mail： caiqingpingwcwk@163.com