肺開放／復(fù)張策略在ICU中的應(yīng)用研究

陸宇翔

（云南省文山州人民醫(yī)院EICU 云南 文山 663000）

本文將對我院自2011年6月1日至2012年12月31日前來就診的60例ICU病房急性呼吸窘迫綜合征患者給予臨床研究，從而探討肺開放／復(fù)張策略在ICU病房中用于急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，為提高此類患者臨床療效及生命安全提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共選取急性呼吸窘迫綜合征患者60例進行臨床研究，其中男性42例、女性18例，年齡在19至71歲之間，平均年齡（41.32±2.54）歲，原發(fā)疾病：重癥肺炎25例、膿毒癥13例、腹部大手術(shù)后10例、重癥胰腺炎12例。按照患者抽簽順序?qū)⑵淦骄譃樗慕M，即A組、B組、C組、D組，每組患者15例。四組急性呼吸窘迫綜合征患者一般資料（性別、年齡、例數(shù)等）具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者起病較急；②患者PaO2／FiO2≤200；③患者經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)影像檢查可知胸片顯示雙肺彌散性、斑片狀模糊陰影；④患者肺動脈楔壓（PCWP）經(jīng)檢查未大于18mmHg，或無左房壓升高的臨床證據(jù)；⑤患者于本次研究前未進行超過36小時的機械通氣治療；⑥患者及家屬對本次研究具有知情權(quán)，且均自愿簽署知情同意書。

1.2.2 研究方法：A組、B組、C組、D組患者分別采取控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法實施肺復(fù)張治療，觀察并記錄四組患者治療后肺復(fù)張成功率，給予統(tǒng)計學(xué)分析，得出結(jié)論。

1.2.3 治療方法：①A組患者給予控制性肺膨脹（SI）肺復(fù)張治療，采用氣道雙相正壓通氣（BIPAP），SI的壓力30cmH2O（BIPAP高低壓均設(shè)30cmH2O），屏氣時間20s，屏氣結(jié)束后恢復(fù)肺復(fù)張前基礎(chǔ)通氣條件；②B組患者實施高呼氣末正壓（PEEP）的肺復(fù)張方法，根據(jù)臨床情況選擇適宜的呼吸末正壓水平，即盡可能在吸入氧濃度（FiO2）＜0.60時達目標(biāo)氧合的最小呼吸末正壓水平，限制平臺壓為30cmH2O，給予鎮(zhèn)靜劑，將FiO2調(diào)至1.00，持續(xù)5min后開始肺復(fù)張，壓力支持（PS）降為0，呼吸末正壓水平在10s內(nèi)逐漸增至40cm H2O，持續(xù)30s后在5s內(nèi)降低呼吸末正壓水平水平，將FiO2、壓力支持和呼吸末正壓水平調(diào)至先前水平，恢復(fù)原通氣模式及條件；③C組患者嘆息法（sigh）實施肺復(fù)張，所有患者均經(jīng)口氣管插管取平臥位，應(yīng)用呼吸機進行機械通氣，對所有患者均行鎮(zhèn)靜及肌松以去除患者自主呼吸的干擾，如果呼吸頻率每分鐘25次，則嘆氣頻率設(shè)定為每分鐘3次，設(shè)置嘆氣時PI=1.5X基礎(chǔ)期PI，同時限制最大PI≤cm H2O，嘆氣以外的呼吸機設(shè)置與基礎(chǔ)期階段相同；④D組患者給予俯臥位通氣的方法實施肺復(fù)張治療，獲得仰臥位時患者的氧合及血流動力學(xué)參數(shù)之后，將患者從仰臥位改變體位，即指導(dǎo)患者頭部偏向一側(cè)，雙肩下墊軟枕，骨盆下墊一大三角軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，之后即可實施肺腹張治療，整個過程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等在位通暢。

1.2.3 肺復(fù)張成功指標(biāo)：依據(jù)氧合改善，結(jié)合胸部X線、CT、PV曲線、血流動力學(xué)改變等，實施綜合評價臨床療效：①患者經(jīng)檢查可知PaO2／FiO2＞400；②患者經(jīng)檢查可知PaO2＋PCO2＞400；③患者經(jīng)胸部CT醫(yī)學(xué)影像掃描可知體內(nèi)塌陷肺泡面積＜5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均使用軟件包spss11.5for windows進行統(tǒng)計學(xué)分析，對于計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者經(jīng)不同方法實施肺復(fù)張治療后，四組患者肺復(fù)張成功率對比分析，具體結(jié)果見表1。

表1 A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張成功率對比分析

由表1可知，A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者實施不同肺復(fù)張方法進行治療后，肺復(fù)張成功率分別為86.67%、80.00%、86.67%、93.33%，四組患者對比結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征，即acute respiratory distress syndrome，簡稱ARDS，是臨床常見的危重急病，致病原因包括重癥肺炎、膿毒血癥、腹部大手術(shù)后感染、重癥胰腺炎等，是ICU患者死亡的主要因素，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者高度重視［1］。

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，肺開放／復(fù)張策略（即recruitment maneuver，簡稱RM）成為目前臨床搶救ICU急性呼吸窘迫綜合征患者的主要措施，已在臨床推廣使用，其主要實施方法為控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法等。研究表明［2］，對ICU急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺開放／復(fù)張策略的主要目的為使出現(xiàn)萎陷趨勢的肺泡未繼續(xù)加重萎陷程度，重新開放已經(jīng)萎陷的肺泡，開放已通氣的肺泡和再通氣的肺泡及其之間的氣道。肺開放／復(fù)張策略臨床優(yōu)點為增加急性呼吸窘迫綜合征患者功能殘氣量，糾正肺通氣／灌注（V／Q）比例失衡情況及缺氧狀態(tài)，避免肺組織反復(fù)開放／閉合產(chǎn)生剪切力造成的呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI），減少Q(mào)S／QT（＜10%）、消耗肺表面活性物質(zhì)及肺內(nèi)皮細胞損傷，減少產(chǎn)生繼發(fā)性炎性遞質(zhì)以及對血流動力學(xué)的影響［3］。

本文研究可知，應(yīng)用控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法對急性呼吸窘迫綜合征患者進行肺復(fù)張治療均能夠達到一定療效，且肺復(fù)張成功率均較高，但仍有部分患者肺復(fù)張失敗，其原因為可以實施肺開放／復(fù)張策略的方法很多，利弊不等，且由于患者具有差異性，因此其原發(fā)病、合并癥、耐受程度等均可影響肺復(fù)張治療效果，此外，進行臨床治療時所使用不同儀器設(shè)備對治療結(jié)果也各不相同［4］。

綜上所述，臨床醫(yī)師對ICU患者實施肺復(fù)張治療時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及現(xiàn)有醫(yī)療條件進行綜合判斷，從而選擇更為合適的肺開放／復(fù)張策略方法，提高患者肺開放／復(fù)張成功率，保障患者治療效果及生命安全，若在治療過程中未達到滿意療效應(yīng)及時改用其他有效方法治療［5］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，23（4）：44-46

［2］ 王月華，李妍.膿毒血癥發(fā)病機制研究進展［J］.中國病原生物學(xué)雜志，2010，5（4）：299-300

［3］ Bond DM，McAloon J，F(xiàn)ronse AB.Sustained inflations improve∞spiratory compliance during high-frequency oscillatory ventilatiOil but not during large tidal volume positive-pressure vantilation in rabbits［J］.Crit Care Med，2012，22（4）：1269-1271

［4］ 黃曉梅，曾勉.肺復(fù)張策略在急性呼吸窘迫綜合征治療中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，5（9）：393-397

［5］ Henzlr D，Mahnken AH，Wildberger JE，et a1.Multislice spiral computed tomography to detemine the effects of a recruitment maneuver in experimental lung injury［J］.Eur Radiol，2011，16（1）：1351-1359