腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)的臨床觀察

陳 容

（貴州省骨科醫(yī)院 貴州 貴陽 550000）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉領(lǐng)域也是日新月異，以往常用的麻醉方法有硬膜外麻醉（EA），腰麻（SA），而下肢骨折手術(shù)中常使用硬膜外麻醉，但是常常因為麻醉作用不完善，起效較慢，使得患者在手術(shù)中產(chǎn)生較大的痛苦，與此同時也給手術(shù)帶來了一些不便，單純的腰麻作用時間比較短不能滿足時間較長的手術(shù)要求［1］。因此腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是臨床上一種新型的麻醉方法，其集合了腰麻（SA）起效迅速快，作用完善以及硬膜外麻醉（EA）作用時間靈活的雙重優(yōu)點［2］。同時又具有用藥劑量少，作用時間較長的優(yōu)點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。本文主要是通過觀察腰-硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)中的臨床效果，從而分析腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折患者中的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取貴州省骨科醫(yī)院110例需要進行下肢骨科手術(shù)的患者，隨機分成兩組，對照組采用單純的硬膜外麻醉（EA），觀察組則采用腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA），每組55例，其中每組男28例，女27例，年齡在25～60，平均為40.2歲，兩組患者在年齡，性別，疾病種類等基本情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：首先兩組均按照椎管內(nèi)麻醉的常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉前先要建立靜脈輸液通道，當(dāng)患者心功能良好的時候，可以將輸液的時間提前至患者進入手術(shù)室也就是開始快速的輸600～800ml乳酸鈉林格液，一般可以應(yīng)對血管擴張而導(dǎo)致的血容量不足，從而可以有效的預(yù)防麻醉過程中低血壓的發(fā)生?？梢栽谑中g(shù)前20min前肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。

觀察組：采用無菌操作，要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外阻滯一致。一般選擇L2～3椎間隙進行穿刺，硬膜外穿刺成功后，用硬膜外穿刺針作為引導(dǎo)，在針內(nèi)插入25G腰穿針，操作過程中保持無菌，通過穿過硬膜外穿刺針口，若感覺有種突破感的時候刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯，則可見腦脊液自針內(nèi)流出。注入0.75%布比卡因1～2ml加入10%葡萄糖1ml10～20秒內(nèi)一次注入蛛網(wǎng)膜下腔，完成腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）。對照組：采取L2～3見習(xí)常規(guī)硬膜外麻醉，頭側(cè)置管，麻醉使用1%利多卡因與0.375%羅哌卡因的混合液，患者會感覺到下面一側(cè)肢體首先麻木，這主要是因為麻醉劑的比重造成的。兩組手術(shù)過程中進行常規(guī)輸液和吸氧，術(shù)中密切關(guān)注生命體征的監(jiān)測，根據(jù)手術(shù)時間來注入硬膜外麻醉的藥物。手術(shù)結(jié)束后將患者抬到平車上的時候，先不要著急出手術(shù)室，因人而異，有些患者可能由于體位的改變，而出現(xiàn)血壓波動，有的血壓下降引發(fā)嘔吐，此時麻醉醫(yī)師一定要關(guān)注患者的反應(yīng)，術(shù)后告知病房護士密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、氧飽和度、體溫及呼吸等變化，對患者手術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng)進行觀察，從而及時的采用針對性策略處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：統(tǒng)計兩組患者麻醉見效的時間、阻滯完善需要的時間、心率、血壓、不良反應(yīng)。采用計量指標(biāo)以來表示，使用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果：通過觀察兩組患者的麻醉效果，腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）蛛網(wǎng)膜下隙注入藥物后一般在5分鐘內(nèi)出現(xiàn)麻醉平面，13分鐘左右麻醉平面能夠得到固定，在較長的手術(shù)中能夠順利完成。以下是兩組患者麻醉過程中的統(tǒng)計，麻醉見效時間和阻值完善時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），詳見表1：

2.2 不良反應(yīng)：觀察組55例中，2例出現(xiàn)了低血壓，通過注射了少量麻黃堿得到有效的緩解，5例出現(xiàn)輕度惡心；對照組55例中，6例出現(xiàn)低血壓，注射麻黃堿得到緩解，8例存在惡心，5例出現(xiàn)嘔吐，3例出現(xiàn)尿潴留，2例寒顫。兩組進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2：

表1 CSEA組和EA組進行麻醉效果比較，min）

表1 CSEA組和EA組進行麻醉效果比較，min）

55 4.52±3.05 21.32±2.57 CSEA組 55 1.12±0.28 6.71±2.89 t值 6.61 26.33 p值 ＜0.05 ＜組別 例數(shù) 麻醉見效時間 阻滯完善時間EA組0.05

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（例（%））

3 討論

骨科下肢手術(shù)中很多情況下為急診，是急性創(chuàng)傷。因此，這類手術(shù)麻醉則需要讓患者馬上進入麻醉狀態(tài)，從而減輕其痛苦［3］。EA麻醉主要是通過硬膜外腔小劑量給藥，對循環(huán)的影響比較??；但是由于EA的麻醉誘導(dǎo)時間比較長，不能達到迅速止痛的效果。有關(guān)研究還顯示，當(dāng)連續(xù)使用EA麻醉時，通常會出現(xiàn)局部麻醉給藥量大，阻滯不完全，這時就需要杜冷丁等其他藥物，進而干擾抑制呼吸和循環(huán)，增加了手術(shù)期的危險。如果手術(shù)中注入大量的局部麻醉藥，很容易產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)。CSEA則充分發(fā)揮了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)點，較快的發(fā)揮麻醉效果，阻滯完善，肌肉松弛完全，平面也容易控制，并能夠很好的鎮(zhèn)痛，效果較明顯，并且降低了手術(shù)后頭痛發(fā)生率，提高了椎管內(nèi)麻醉的成功率，同時血壓的波動也不大。使用CSEA麻醉時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位，患者體征，手術(shù)時間等因素來確定麻醉所需要的量。對于肥胖者，老年人，兒童這類特殊患者，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的藥量應(yīng)該適當(dāng)?shù)臏p少。傳統(tǒng)的以麻醉有無出現(xiàn)并發(fā)癥來作為判定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)，采用CSEA麻醉時，也會發(fā)生并發(fā)癥，麻醉的風(fēng)險必定存在［4］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，下肢手術(shù)不再采用單純的硬膜外麻醉的方法了，而是廣泛的使用腰-硬聯(lián)合麻醉，提高麻醉手術(shù)的效率，但是在采用CSEA的過程中要密切監(jiān)控患者生命體征的變化，根據(jù)實際情況及時調(diào)控麻醉平面，特別需要注意的是麻醉配制過程中應(yīng)嚴格無菌操作，防止感染，警惕麻醉平面異常廣泛和避免全脊麻的發(fā)生，患者手術(shù)后采用去枕平臥8小時，調(diào)節(jié)好患者的心理狀態(tài)。

總而言之，從本文研究中可以得出，CSEA可以較好的發(fā)揮蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點，能夠很好的滿足患者手術(shù)所要求的理想的麻醉效果，在骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)于EA，彌補了硬膜外麻醉（EA）和腰麻（SA）的缺點，具有麻醉起效快，運動阻滯起效快，給藥量少，麻醉效果明顯，患者手術(shù)后滿意度高等特點。與此同時，CSEA也要求醫(yī)務(wù)人員熟練操作，密切檢測患者的生命體征，并及時有效的給予處理方法。CSEA在骨科臨床手術(shù)中，具有較大的優(yōu)越性，是安全，經(jīng)濟，有效的麻醉方法，更值得在骨科手術(shù)中推廣。

［1］ 劉寶才.腰硬聯(lián)合麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用400例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（32）

［2］ 朱玲麗.腰-硬聯(lián)合麻醉在骨科手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（18）：3845-3847

［3］ 陸振華.腰硬聯(lián)合麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12（002）：217-217

［4］ 張擁軍，段志強.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（26）