體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床分析

，，，, (.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 40007；.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科)

體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床分析

葉貴生1，唐成劍1，周長征1，吳喜佳1,蔡曉2
(1.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410007；2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科)

目的探討體位復(fù)位并經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法采用體位復(fù)位并Sextant微創(chuàng)脊柱系統(tǒng)治療胸腰椎骨折32例；測量手術(shù)前后椎體前緣高度變化及Cobb角的矯正程度，以及手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。結(jié)果所有病人的術(shù)后椎體高度和后凸Cobb角較術(shù)前均具有顯著的恢復(fù)(P<0.01)。微創(chuàng)組較傳統(tǒng)切開組不僅手術(shù)時間和住院時間明顯縮短，而且術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著減少。隨訪期間無內(nèi)固定失敗病例，末次隨訪椎體高度和后凸矯正無明顯丟失。結(jié)論體位復(fù)位并經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡便，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，主要缺點在于撐開復(fù)位程度有限和X線暴露時間較長；而體位復(fù)位能有效克服Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)撐開復(fù)位程度有限的缺點。

Sextant椎弓根螺釘，經(jīng)皮； 內(nèi)固定； 胸腰椎骨折； 體位復(fù)位

胸腰椎骨折在脊柱創(chuàng)傷中較為常見，其損傷機制復(fù)雜，損傷類型呈多樣化，也為治療帶來多元化。2010年5月～2013年1月，本院采用體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折32例，術(shù)后均獲得了臨床滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病人入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰段脊柱A型骨折和僅伴有后部韌帶不完全損傷的B型骨折；(2)Load-sharing[1]評分小于6分，矢狀面指數(shù)小于25°；(3)不需要進行直接減壓者；(4)單節(jié)段胸腰段脊柱骨折并無神經(jīng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對于椎體中柱壓縮明顯或椎體后壁骨塊明顯突入椎管內(nèi)的爆裂型骨；(2)伴有前縱韌帶損傷或椎板骨折有突入椎管內(nèi)傾向的B型骨折；(3)所有的C型脊柱損傷；(4)嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)定；(5)需進行直接減壓的患者;(6)胸腰椎陳舊性骨折。

本組共32例患者，男23例，女9例;年齡27～58歲，平均45.9歲。所有病例ASIA分級為E級。損傷部位：10例T11、11例T12、8例L1、3例L2。致傷原因：墜落傷15例，交通事故6例，重物砸傷7例，跌撲等其他傷4例。急診X片影像學(xué)參數(shù)：后凸Cobb’S角18.4°±10.8°；椎體前緣壓縮率55.6%±8.5%。

1.2 治療方法

圍手術(shù)期處理：入院后完善各相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；患者體位予仰臥硬板床，胸腰段骨折部位墊枕以復(fù)位；入院2～3天后手術(shù)治療；圍手術(shù)期加強患者疼痛管理。

手術(shù)方法：全麻，取俯臥位調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者椎體骨折部位過伸，達(dá)到滿意的閉合復(fù)位，C形臂X線機下定位。標(biāo)記損傷節(jié)段椎體和上、下位椎的椎弓根體表投影。開路器探及橫突和關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突與橫突相交處向下3 mm為進針點，沿常規(guī)進針方向穿刺至椎體前中柱，損傷節(jié)段椎體上、下位椎以開路器為中心，做4處長1.5 cm縱行切口，切開皮膚及深筋膜；插入導(dǎo)針，取出開路器，以軟組織擴張器由細(xì)至粗依次鈍性擴張椎旁肌，顯露至進針點，沿導(dǎo)針以空心鉆鉆孔至椎體，擰入相應(yīng)長度、直徑的空心萬向椎弓根螺釘。將固定棒按弧形軌跡穿過皮膚并置入螺釘?shù)念^部，實現(xiàn)微創(chuàng)置螺釘連接桿。然后用配套的撐開壓縮鉗沿固定桿縱向撐開，復(fù)位滿意后分別擰緊固定螺帽，對側(cè)同法。經(jīng)C形臂X線透視傷椎高度復(fù)位理想后沖洗并縫合切口。術(shù)后3周在腰圍支具保護下下地活動。

1.3 術(shù)后評估及隨訪

圍手術(shù)期測量手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院日數(shù)等指標(biāo)。術(shù)后1月、3月、6月、12月時復(fù)查X片，測量椎體前緣高度及后凸Cobb’S角。評估VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件對兩組患者的術(shù)前、術(shù)后1月、2月、6月和12月后隨訪的數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

32例患者均順利完成手術(shù)，所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間13.2月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合時間3～6月，無感染、內(nèi)固定失敗、術(shù)中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪椎體高度和后凸矯正無明顯丟失。手術(shù)時間78.4±16.6 min；術(shù)中出血量55.4±12.0 mL；住院天數(shù)8.4±3.2天。從表1可見，末次隨訪與術(shù)前相比較，VAS評分、傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb’S角均有明顯改善(P<0.05)。

表1體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效

指標(biāo)術(shù)前末次隨訪P值VAS評分8．4±1．61．9±1．70．003傷椎椎體前緣高度55．6%±8．5%92．9%±3．1%0．007后凸Cobb S角18．4°±10．8°6．0°±5．4°0．021

3 討 論

后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，也是最常見的手術(shù)方式，但術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，恢復(fù)慢，住院時間較長，術(shù)后疼痛明顯及對腰背肌功能影響較大，腰背部慢性疼痛發(fā)生率較高；且廣泛的剝離可能進一步損害后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響后方復(fù)合韌帶的愈合[2]。微創(chuàng)手術(shù)己經(jīng)成為治療胸腰段脊柱骨折新的發(fā)展趨勢，經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為脊柱的一種有效手段，正受到越來越多的重視和得到更廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點為最大程度減少對后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴(yán)格地說可減少椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動影響。無論是住院時間還是術(shù)中出血均大為減少，具有術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間短、切口小、平整美觀等優(yōu)點。如在此基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎的經(jīng)皮椎弓根途徑強化，將符合脊柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

椎弓根螺釘經(jīng)皮準(zhǔn)確置入是脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之一，有研究報道經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過程中，可能發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷及內(nèi)臟或大血管損傷等并發(fā)癥[4]。所以本技術(shù)要求醫(yī)生有豐富的開放植入椎弓根螺釘?shù)慕?jīng)驗，術(shù)者應(yīng)熟悉局部臨床解剖，應(yīng)掌握正側(cè)位C臂監(jiān)視下椎弓根導(dǎo)針的真實位置，手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線。本組病例未見類似并發(fā)癥。手術(shù)經(jīng)驗的提升可縮短手術(shù)時間和X線透射次數(shù)，減少射線的暴露。

Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)也具有一些不足的方面。例如，Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)盡管提供了內(nèi)固定縱向撐開和壓縮的輔助器械，但由于其可操作的行程較短，單純依賴器械操作很難達(dá)到脊柱骨折的復(fù)位要求。所以本組手術(shù)采取了術(shù)前臥床墊枕復(fù)位和體位復(fù)位的方法克服其不足，本組所有病例采用了這些方法，結(jié)果顯示術(shù)后病椎高度的恢復(fù)和矢狀面指數(shù)的恢復(fù)均能夠達(dá)到較為理想的效果。另一個缺點是X線透視次數(shù)較多，對患者及手術(shù)人員的輻射性損傷較大，隨著計算機導(dǎo)航技術(shù)的普及和推廣，為克服這一缺陷帶來了希望；且隨著計算機導(dǎo)航技術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科進一步的應(yīng)用[5]，Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)將獲得更為廣泛的臨床應(yīng)用。

[1] Mc Cormak T,Karaikovic E,Gaines RW.The load-sharing classification of spine fractures[J].Spine,1994，19:1741-1744.

[2] 張志成,孫天勝,劉智，等.微創(chuàng)經(jīng)皮空心椎弓根固定系統(tǒng)治療無神經(jīng)功能障礙的屈曲牽張型胸腰椎骨折[J].中國骨傷,2011,24(10):802-805.

[3] Luw W，Cheung KM，Li YW，et al.Bioaetive bone cement as aprincipal fixture for spinal burst fracture:an in vitro biomeehanical and morphologie study[J].Spine，2001，26:2684-2690.

[4] Wiesner L,Kothe R,Schulitz K,et al.Clinical evaluation and computed tomography scan analysis of screw tracts after percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine[J].Spine，2000，25(5):615-621.

[5] 黃文華，鐘世鎮(zhèn).脊柱椎弓根螺釘手術(shù)可視化的研究進展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2012，19(4):372-373.

PosturalReductionandPercutaneousSextantPedicleScrewInternalFixationintheTreatmentofThoracolumbarFractures

YE Guisheng，TANG Chengjian，ZHOU Changzheng，et al
(DepartmentofBoneTraumatology，theFirstHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，Changsha，Hunan410007，China)

ObjectiveTo discuss position reduction and percutaneous Sextant pedicle screw internal fixation for treatment of thoracolumbar fractures.MethodsUse position reset and Sextant minimally invasive spine system in treatment of 32 cases of thoracolumbar fractures and measure fanterior flange height changes before and after operation and correction of Cobb Angle,as well as the operation time,intraoperative blood loss,hospitalization time.ResultAll the patient’s postoperative vertebral body height and convex Cobb Angle compared with preoperative have remarkable recovery(P<0.01).Minimally invasive group compared with traditional incision group not only significantly shortened the operation time and hospitalization time,but also significantly reduced intraoperative blood loss and postoperative flow.Ther was no internal fixation failure cases during the follow-up period,and the last follow-up of vertebral body height and the protruding after correction has no obvious loss.ConclusionsPosition reduction and percutaneous Sextant pedicle screw internal fixation operation is simple,with the advantages of small trauma,less bleeding,faster recovery.The main drawback is that open reduction is limited and X-ray exposure time is longer than the other.Resetting the position can effectively overcome the Sextant pedicle screws degree limited open reduction and internal fixation system faults.

Sextant pedicle screws； internal fixation； thoracolumbar fractures； postural reduction

2095-1116(2014)05-0465-03

2014-02-19

葉貴生，碩士，研究方向：脊柱脊髓損傷與疾病，E-mail：tang2543644@163.com.通訊作者周長征，教授 主任醫(yī)師，研究方向：脊柱脊髓損傷與疾病，E-mail：zcz1108@163.com.

R683

A

(此文編輯：朱雯霞)