關節鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶臨床體會

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關節鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶臨床體會

譚光華，王曉旭，曾智，黃沛冠，洪亮
(南華大學附屬第二醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討關節鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶的療效及臨床體會。方法對12例后交叉韌帶3度損傷患者關節鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶，用Lysholm膝關節評分法評價術前、術后膝關節功能。結果12例患者均獲得術后隨訪，術后Lysholm膝關節評分(82.7±5.4)明顯大于術前(44.8±9.4)評分，差異有顯著性(t=12.11,P<0.05)。結論關節鏡下使用自體腘繩肌腱重建治療后交叉韌帶3度損傷患膝功能恢復良好，臨床療效可靠。

關節鏡； 后交叉韌帶； 重建； 臨床體會

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節重要穩定結構，有防止脛骨過度后移、限制膝關節過伸、旋轉以及側方活動的功能[1]。PCL損傷后雖然股四頭肌肌力的增強能代償部分穩定性，但仍不能完全替代PCL的作用[2]。如PCL損傷后未及時正確診療，可致關節內繼發性損傷，出現半月板撕裂、骨關節炎及關節不穩表現[3]；故早期治療PCL損傷及其合并傷已經漸成共識，對于3度損傷應進行關節鏡下韌帶重建[4]。本科2010年～2012年對12例PCL損傷(AMA分度3度)患者采用自體腘繩肌腱關節鏡下行PCL重建，術后患膝功能恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2010年～2012年PCL損傷患者12例(12例患膝)，均為男性，年齡27～48歲，平均32.5歲，其中右膝8例，左膝4例；車禍傷6例，運動傷4例，摔傷2例；病程40天～9個月，平均6個月。臨床表現主要為患膝乏力、不穩、活動受限，體查后抽屜試驗(+)6例，反Lachman試驗(+)9例，MRI提示PCL損傷，術中關節鏡探查PCL 3度損傷，7例患膝PCL纖維完全斷裂，均合并半月板破裂、復合韌帶損傷等不同形式的聯合損傷。

1.2 手術方法

選擇椎管內麻醉，患者取仰臥位，術中使用氣囊止血帶，首先對患膝關節內常規鏡下探查，處理不同形式的聯合損傷(半月板損傷、復合韌帶損傷等)，清理關節內增生的滑膜，使髁間窩視野清楚，明確PCL損傷需重建，且保留PCL殘存纖維。脛骨結節內下作一縱行切口充分暴露鵝足擴張部，游離股薄肌及半腱肌肌腱，取腱器成功取出，修整并清除肌腱近端附著的肌纖維，將肌腱對折成長度7.0～8.0 cm四股肌腱束，編織線編織肌腱束兩端后進行預張及直徑測量。隨后再次探查關節腔，保留PCL殘端纖維，導向器下建立脛骨骨隧道，脛骨結節下緣內側1.0 cm為入口，從內下至后上鉆入，與脛骨軸成角約50°，出口位于脛骨關節面下約1.0 cm、中線偏外側；同樣導向器下建立股骨骨隧道，入口位于髁間窩內側壁約1∶30(左膝)或10∶30(右膝)方向，距軟骨前緣約12 mm、遠端緣約7 mm。最后在關節鏡監測下將移植物引入關節內重建PCL，懸吊微鋼板固定股骨端，可吸收界面螺釘固定脛骨端(圖1)。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、消腫等對癥支持處理，待麻醉消失后指導患者股四頭肌等長收縮、踝泵練習，可調式膝關節支具保護下漸進性屈伸患膝，術后4周屈膝達90°，術后6月內避免劇烈運動。末次隨訪利用Lysholm膝關節評分進行評價。

1.4 統計學處理

應用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

圖1 術中重建的后交叉韌帶

2 結 果

12例患者均獲得術后隨訪，時間9～24個月，患膝功能恢復良好。術后無移植物松動，無患肢血管神經損傷等并發癥，其中1例患者脛骨骨隧道外口切口處感染，經換藥后逐漸愈合，5例患者自訴晨僵并行走時輕度不適，經指導康復訓練后好轉，余患膝無疼痛、跛行、關節腫脹及不穩等不適，膝關節活動度較前明顯改進，無伸膝障礙，屈膝達95°～120°，后抽屜試驗穩定，脛骨后向位移<5 mm。各患者均恢復正常生活與工作，對手術效果比較滿意，術后Lysholm膝關節評分(82.7±5.4分)明顯大于術前(44.8±9.4分，t=12.11，P<0.05)。典型病例照片見圖2。

圖2 典型病例手術前后患膝X片 A：術前正側位片；B：術后正側位片

3 討 論

膝關節是人體最復雜的關節，PCL是膝關節最重要的穩定結構，對于3度損傷的PCL重建恢復膝關節穩定性是最佳的治療手段。

3.1 移植物的選擇

目前重建PCL的材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱及人工材料。自體肌腱應用較為廣泛的主要是骨-髕腱-骨(BPB)和腘繩肌腱。BPB從強度、固定可靠程度上來說均是較為滿意的移植材料，但術后供區疼痛、伸肌裝置破壞、髕腱攣縮、髕骨骨折等并發癥是需要考慮的。腘繩肌腱作為移植物有如下優點：①肌腱的橫截面積較大；②取材較容易；③切口較小；④供區的并發癥相對較少；⑤對膝關節的影響較小[5]。Lipscomb等[6]對BPB及腘繩肌腱重建交叉韌帶的強度作了對比評價，顯示用腘繩肌腱重建的交叉韌帶強度可靠，效果優良，不亞于BPB。同種異體肌腱因避免取材而縮短手術時間、無供區并發癥、操作簡單等優勢受到不少學者追捧，但生物活性較低、疾病傳播可能、移植物再血管化及重塑時間較長限制其廣泛的應用。此外，新型的人工材料作為移植物已應用于臨床，以LARS人工韌帶為代表，良好的生物強度、充足的來源及較快的術后康復使其有著巨大的優勢，可作為新型的移植物尚缺乏足夠的長期隨訪結果，有待進一步考證，另外高昂的費用也是術者及患者必須認真考慮的。

3.2 單束重建或雙束重建

PCL由前外側束及后內側束兩部分纖維束組成，前外側束比后內側束粗，起主要穩定作用。單束重建主要重建了PCL的前外側束，缺乏后內側束重建的單束重建一直被認為是PCL重建術后遠期療效欠佳的原因。李箭[7]認為前外側束承受PCL應力的95%，殘存的后內側束及板股韌帶對重建韌帶有重要的加固作用，因此單束重建也能取得滿意效果；Adler[8]的研究同樣支持單束重建，雖然雙束重建更符合PCL生物力學及解剖特性，但存在著精確定位難度大、手術時間長、操作困難等諸多不足之處，且單束重建亦能滿足患者需要。但Kohen等[9]回顧性分析對比PCL單、雙束重建，發現雙束重建優勢并不確定；Fanelli等[10]長期隨訪發現PCL單、雙束重建臨床療效上無明顯差異。

3.3 殘存纖維的保留

與前交叉韌帶相比，PCL滑膜被覆廣泛、血運豐富、損傷后擁有潛在的修復能力，而且PCL纖維及滑膜上存在許多本體感受器，故目前許多學者強調PCL保殘重建術，旨在移植物在殘存纖維的包繞下血管化更快、本體感覺恢復更快。倪鋒等[11]實驗研究發現殘端保留越多，膝關節本體感覺恢復越好。另有研究發現保留殘端重建PCL較傳統的清理殘端重建在移植物愈合方面更有優勢[12]。此外，保留的殘存纖維在移植物與骨隧道界面間還能起到襯墊作用，減少移植物的磨損與松動，而且還能填封移植物與骨隧道間的間隙，組織關節液外滲影響移植物的愈合。還需指出的是，板股韌帶作為PCL復合體的一部分，強度較后內側束大，對膝關節穩定起部分作用，術中應盡量保留。

本組12例患膝術前、術后相比功能明顯改善，近期臨床療效值得肯定，但隨訪時間相對較短，無更多遠期隨訪結果進行評價，有待今后進一步完善。不同的移植物選擇、不同的手術時機、不同的手術方式對PCL重建術后均有不同的影響，選擇術者熟練及患者合適的個性化治療才能達到最佳的臨床效果；值得強調的是PCL損傷多為復合性損傷，只有妥善處理好合并癥，才會得到更為理想的預后。

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2095-1116(2014)05-0513-03

2013-12-27

譚光華，碩士，副主任醫師，E-mail：fueryisheng@163.com.通訊作者：曾智，碩士，住院醫師，E-mail：superree525@163.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)