外固定架治療橈骨遠端不穩定性骨折效果分析

李繼慶，張林村，散軍成，劉 琦，陳 祥，羅 文，譚 侃（解放軍第四七七醫院骨科，湖北 襄陽441021）

橈骨遠端不穩定性骨折在臨床上較常見，尤以中老年女性多見。多采用閉合復位石膏外固定，石膏固定后部分患者周圍軟組織腫脹消退后容易出現石膏松動引起骨折再移位，不穩定性骨折移位更加多見，骨折移位率達15.2%～42.5%[1-2]。隨著外固定架的廣泛應用，本院對2009 年5 月至2012 年4 月收治的18 例橈骨遠端不穩定性骨折患者給予外固定架治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18 例患者中男6 例，女12 例；年齡31～76 歲，平均55.8 歲，30～45 歲2 例，＞45～60 歲11 例，60 歲以上5 例。創傷原因：摔傷10 例，車禍傷6 例，其他傷2 例；按國際內固定研究學會AO 分型標準，B3 型3 例，C1 型5 例，C2 型6 例，C3 型4 例。橈骨遠端骨折12 例，伴尺骨遠端骨折6 例。閉合性骨折16 例，開放性骨折2 例。

1.2 治療方法 18 例患者均采用閉合復位或有限內固定，再用外固定架固定。采用臂叢麻醉，上止血帶，在C 形臂X 射線機透視下行手法復位。手法復位不理想者在骨折處穿入克氏針撬撥復位或克氏針固定骨折碎塊，復位過程中一方面矯正成角、縮短、側方、旋轉移位，同時，注意維持橈骨關節面平整、掌傾角、尺偏角及下尺橈關節復位。在牽引狀態下在第2 掌骨背外側做間距為3.0 cm、長約0.5 cm 皮膚小切口，在食指伸肌腱外側分離皮下組織直達骨膜，套筒保護下垂直于第2 掌骨平行鉆入2 枚直徑為2.5 mm 螺紋固定針；距離橈骨遠端關節面5～6 cm 和9～10 cm 于橈骨背外側各切開約0.5 cm，避開深層肌腱，鈍性分離達骨膜，分別平行鉆入直徑為3.0 mm 螺紋固定針，根據骨折類型固定于復位最佳位置，用2 個連接桿連接固定。C 形臂X 射線機透視顯示，18 例患者中達到近似解剖對位8 例，達到功能復位7 例，復位不夠滿意、仍然有部分移位3 例。手術前、后X 射線片及術后正側位圖片見圖1～3。

1.3 術后處理 術后當天即行手指功能鍛煉。常規給予抗感染、消腫、止血等治療，患肢抬高，釘孔每天消毒3 次。住院時間3～10 d。術后，出院2、4、8、12 周復查X 射線片。對于早期再次移位者及時行手法矯正，調整固定角度。3～4 周將腕關節置于功能位。18 例患者中8 周去除外固定架16 例，10 周去除外固定架2 例。術后盡早行手、肘、肩功能鍛煉，避免上肢無損傷關節的失用性功能障礙。

1.4 隨訪時間18 例患者均得到隨訪，隨訪時間5～9 個月，平均7 個月。

圖1 手術前正側位X 射線片

圖2 術后正側位圖片

圖3 術后正側位X 射線片

2 結 果

18 例患者6～10 周骨折臨床愈合，平均愈合時間7.3 周。無神經、血管、肌腱損傷，無固定針斷裂等情況。其中釘道感染2 例，經過局部換藥治療愈合，1 例骨質疏松患者第2 掌骨固定針松動，更換位置同時固定第3 掌骨后繼續固定直至愈合。18 例患者中優12例，良3 例，中1 例，差2 例，優良率為83.3%（15/18）。

3 討 論

Colles 骨折（即橈骨下端骨松質骨折）臨床常見，尤以中老年女性多見，青壯年多因高能量損傷引起，老年患者以低能量損傷為主。從解剖學上講，橈骨遠端關節面上方2～3 cm 處腕關節活動頻率高[3]，功能恢復要求較高。治療方法有手法復位石膏外固定、小夾板固定、經皮克氏針穿刺固定、開放復位克氏針或鋼板內固定等。多數Colles 骨折經保守治療可達到滿意效果，對于粉碎性、不穩定性、開放性骨折復位困難，不能恢復關節面平整，復位后因為前臂肌肉收縮而無法維持復位，用石膏或小夾板固定則無法達到有效的療效，容易出現關節面塌陷、再移位、畸形愈合等。Kapoor等[1]報道，對于橈骨遠端粉碎性骨折多采用有限內固定方法進行關節內骨折的復位，并以外固定架固定取得良好效果。

嚴重粉碎性骨折開放復位內固定缺點為開放手術損傷骨折塊血循環，廣泛的剝離損傷了周圍組織循環，增加了不穩定因素。有時無法達到滿意復位而勉強使用內固定物，術后不得不使用石膏外固定，不能早期進行功能鍛煉，造成組織粘連加重，嚴重影響腕、手部功能恢復，甚至出現腕關節功能喪失。嚴重粉碎性骨折開放復位克氏針或鋼板固定、植骨后也可出現較高概率的骨不連[3]，同時，開放性手術易發生感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發癥。

橈骨遠端外固定支架的應用明顯減少了手術并發癥[4-5]。外固定架根據韌帶間接復位的力學原理，在牽引時韌帶張力加大，將骨折片間接復位，并維持復位效果，使用外固定架固定，即使麻醉失效后仍然保持原來長度和張力，維持骨折復位效果[6]。良好的麻醉使肌肉組織對抗力量減弱，牽引后手法整復骨折，在維持良好復位的情況下測量固定針進入的位置和角度，使用連接桿固定，能夠有效保證復位的有效性和持續性。骨折斷端不切開復位，最大限度地保護了周圍軟組織[7]，分離的骨折塊可用克氏針撬撥復位并用克氏針輔助固定，較大的不穩定骨折碎塊可用4.5 mm 空心釘輔助固定。

使用外固定架的體會：（1）早期手術固定。受傷至手術時間0～7 d，延誤治療后腕、手部腫脹明顯，形成水泡，使手法復位難度加大，容易發生皮膚感染，甚至無法手法復位。本組14 例患者為急診治療，待全身情況穩定、4～7 d 后行外固定架治療4 例，受傷超過7 d 以上的復位較為困難。（2）關節面復位不滿意的處理。關節面移位大于2.0 mm 時，一方面在牽引時伸屈活動腕關節，通過相互擠壓作用恢復橈骨遠端關節面的平整；另一方面使用克氏針撬撥復位，外固定支架安裝完畢后再拔出克氏針或使用克氏針輔助固定。本組3 例患者術后克氏針尾端埋于皮下，3～4 周后拔出，不影響早期功能鍛煉。（3）操作順序。先復位再穿螺紋固定針，術中至少需要2～3 名助手協助復位并維持復位， 此時再安裝外固定支架。（4）第2 掌骨的固定針必須有一定的強度，否則在功能鍛煉時容易出現移位、甚至折斷。進針方向在橈背側，螺紋固定針與冠狀面呈45°，這樣可以避開重要組織結構、距離掌骨橈骨最淺，術后最大限度地進行功能鍛煉。（5）明顯骨質疏松者慎用外固定，本組1 例骨質疏松患者第2 掌骨固定針松動，更換位置后將第2、3 掌骨一同固定，直至愈合，但愈合時間較長。（6）各個固定針應受力均勻，否則受力大的固定針易早期松動、釘道感染。

總之，外固定支架治療的適應證廣，創傷小，操作簡單，手術時間短，出血少，對骨折周圍的組織干擾小，有利于骨折愈合及周圍組織愈合，術后能早期進行功能鍛煉，減少感染、骨不連、腕部畸形、腕關節及手指功能障礙等并發癥，可取得良好的治療效果。

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