大小劑量地塞米松抑制試驗對亞臨床庫欣綜合征的診斷價值

何巧靈，黃偉康，古遠明，鄭興榮

亞臨床庫欣綜合征是腎上腺意外瘤中最常見的亞型［1］，伴有代謝綜合征是患者的臨床表現，對患者心血管系統造成危害，所以提倡一經確診盡早手術。但由于該癥為亞臨床病變，常缺乏典型的臨床表現及生化改變，因此臨床醫師越來越重視對該癥的早期診斷。典型的亞臨床庫欣綜合征首先表現為不能抑制小劑量地塞米松抑制試驗(DST)，由于腎上腺源性占位，故理論上也應不能抑制大劑量DST。但據文獻報道，近半數亞臨床庫欣綜合征患者小、大劑量DST 結果相矛盾［2］。本研究旨在觀察大小劑量DST 對亞臨床庫欣綜合征的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007 年6 月—2013 年6 月我院及中山大學附屬第一醫院診治的腎上腺意外瘤患者80 例，均由腹部B超或CT 檢查中意外發現，且通過實驗室檢查提示為嗜鉻細胞瘤或原發性醛固酮增多癥等，均無典型高皮質醇血癥的臨床表現。排除標準:除庫欣綜合征以外其他功能性病變、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥等患者。患者中女51 例，男29 例。

1.2 DST (1)小劑量(2 mg)DST［3］:口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，連續2 d 后8:00 測血皮質醇(FC)，如服藥后FC 降至3 μg/dl，則表明能被抑制。 (2)大劑量(8 mg)DST［4］:口服地塞米松8 mg，1 次/6 h，連續2 d 后8:00 測FC，并與試驗前結果比較。服藥后FC 抑制率= (服藥前FC－服藥后FC)/服藥前FC ×100%，服藥后FC 抑制率＞50%表示能被抑制。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 根據DST 結果分組。A 組:小劑量及大劑量DST 均不能抑制;共15 例，其中男5 例，女10 例;平均年齡(53.2 ±7.2)歲。B 組:小劑量DST 不能抑制，大劑量DST 可抑制;共18 例，其中男6 例，女12 例;平均年齡(52.1 ±6.4)歲。C 組:大、小劑量DST 均可抑制;共47例，其中男18 例，女29 例;平均年齡(50.8 ±4.3)歲。3組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.3.2 臨床資料收集 (1)影像學資料。(2)代謝綜合征相關指標:體質指數(BMI)、腰臀比(WHR)、血壓(BP)、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中空腹血糖(FBG)及服糖后2 h 血糖(2 h FBG)、血脂。 (3)相關激素水平:0:00(0am)及8:00 (8am)FC、24 h 尿游離皮質醇(UFC)及8am 血促腎上腺皮質激素(8am ACTH)。

1.4 亞臨床庫欣綜合征的診斷標準［5］無典型高皮質醇血癥的臨床表現:向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等，實驗室檢查提示DST 不能抑制(1 mg 或2 mg)加上其他一項或一項以上下丘腦－ 垂體－ 腎上腺軸 (HPA)功能紊亂表現(24 h UFC 升高，FC 升高或FC 晝夜節律紊亂等)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以(x ±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組影像學資料比較 A 組中腎上腺腫瘤位于左側者7例(46.7%)，位于右側者8 例(53.3%);B 組中腎上腺腫瘤位于左側者10 例(55.6%)，位于右側者8 例(44.4%);C 組中腎上腺腫瘤位于左側者24 例(51.1%)，位于右側者20 例(42.5%)，雙側3 例(6.4%)。3 組CT 下腎上腺腫瘤直徑分別為(2.0 ±0.3)cm、(2.2 ±0.5)cm 和(2.1 ±0.3)cm (雙側腫瘤者按較大側計算)。3 組腎上腺腫瘤直徑比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 代謝綜合征相關指標比較

2.2.1 臨床及生化指標 3 組BMI、WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 比較，差異有統計學意義 (P ＜0.05)。其中A 組和B 組BMI、WHR、SBP、DBP、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 均高于C 組，A 組上述指標均高于B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。3 組HDL－C 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2.2 3 組代謝綜合征表現比較 3 組超重、肥胖、高血壓、糖耐量異常、糖尿病及血脂異常發生率比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。其中A 組和B 組上述發生率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);A 組和B 組上述發生率均高于C 組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

表1 3 組臨床及生化指標比較(x ±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical indexes among 3 groups

表3 3 組相關激素水平比較(x ±s)Table 3 Comparison of the relevant hormone level among 3 groups

表2 3 組代謝綜合征表現比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of MS incidence among 3 groups

3.2.3 3 組激素水平比較 3 組0am FC、8am FC、24 h UFC比較，差異有統計學意義(P ＜0.05);3 組8am ACTH 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。其中A 組和B 組0am FC、8am FC、24 h UFC 均高于C 組，差異有統計學意義 (P ＜0.05);A 組和B 組上述指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。3 組小劑量DST 后8am FC 比較，差異有統計學意義(P ＜0.05);其中A 組和B 組8am FC 高于C 組，差異有統計學意義(P ＜0.05);A 組和B 組8am FC 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。A 組和B 組大劑量DST 后8am FC 和8am FC 抑制率比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05，見表3)。A 組中所有患者除不能抑制大小劑量DST 外，還伴有其他至少一項HPA 功能紊亂表現;B 組中有4 例(22.2%)不伴有HPA 功能紊亂表現，其余14 例(77.8%)均伴有至少一項HPA 功能紊亂表現。本研究中亞臨床庫欣綜合征患者共29例，其中15 例(51.7%)大小劑量DST 結果一致，其余14例(48.3%)大小劑量DST 結果不一致。

3 討論

對大小劑量DST 均不能抑制為經典的亞臨床庫欣綜合征表現，但近年來有文獻報道，亞臨床庫欣綜合征中存在大小劑量DST 結果不一致的現象［5］。本研究對80 例腎上腺意外瘤患者進行大小劑量DST，結果顯示47 例患者對小劑量DST 抑制(C 組，腎上腺無功能腺瘤組)，不可抑制者為33 例。對小劑量DST 不能抑制者繼續進行大劑量DST，不可抑制者15 例(A 組)，可被抑制者18 例(54.5%)。

根據目前亞臨床庫欣綜合征的診斷標準［5］，B 組中有4 例無其他HPA 軸功能紊亂表現者不能診斷為亞臨床庫欣綜合征。因此，本研究中亞臨床庫欣綜合征患者共29 例，其中15 例(51.7%)大小劑量DST 結果一致，其余14 例(48.3%)大小劑量DST 結果不一致。但這兩組患者代謝綜合征相關生化指標、患病率比較無差異;血、尿皮質醇數值比較也無差異。

綜上所述，亞臨床庫欣綜合征患者中約有半數表現為大小劑量DST 結果不一致的現象，約有半數不能被大劑量DST 抑制，但這些患者代謝綜合征相關生化指標、發生率接近;血、尿皮質醇數值接近，表明對患者造成的危害相近，一經確診，需及早干預治療。但由于該癥為亞臨床病變，常缺乏典型的臨床表現及生化改變，因此能對該病的早期診斷方法值得臨床醫師的重視。聯合大小劑量DST 對腎上腺意外瘤中亞臨床庫欣綜合征的診斷有重要意義，小劑量DST 對亞臨床庫欣綜合征的診斷有較大價值，而大劑量DST 如要應用于診斷則需修改其判斷標準(提高血尿皮質醇抑制率)，該抑制率診斷切點尚需作進一步研究。

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4 陳家倫. 臨床內分泌學［M］. 上海:科學技術出版社，2011:533－542.

5 張煒，湯正義，吳景程，等. 地塞米松抑制試驗在亞臨床庫欣綜合征診斷中的作用［J］. 上海交通大學學報:醫學版，2006，26(10):1196－1198.