關于過渡醫療問題的倫理學思考

摘要：近些年，過度醫療已經成為了人們關注的熱點問題。相關研究證明，醫療資源總量的20%—30%，用在了過度使用藥品和無實際意義的醫療服務上，這種浪費與我國衛生資源的匱乏極不相稱。而在大洋彼岸的美國，扁桃體切除手術中的16%、腕骨管狀綜合癥治療的17%、子宮切除術的27%、心臟起搏器植入手術的20%還有剖腹產手術的50%一般都沒有必要手術的。所以，過度醫療不僅是中國的問題，也是世界的問題。過度醫療給國家、社會和家庭帶來了一定的負面影響，既是一個復雜的社會問題，也是一個倫理問題。就其社會和倫理方面而言，它與我國醫藥衛生領域的諸多矛盾緊密相關。

關鍵詞：過度醫療;倫理;社會;思考

中圖分類號：R197.1 " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " "文章編號：1671-864X（2014）10-0084-02

一、過度醫療的概念

對過度醫療的研究，國外比國內稍早。1963年，美國社會學家Vincent就從社會學的角度解釋過度醫療。他認為，過度醫療是由外部機構和制度所導致的醫療行為，是由于現代社會人們比較依賴醫療保險，就醫選擇過多的受控于醫療衛生機構，因此認為，過渡的信任和依賴醫療保險和醫療機構會影響我們醫療衛生事業發展的正常軌跡。人們的健康就醫狀況不能得到最為合理，最大化的改善。

我國學者從上世紀90年代開始研究過度醫療，并在當初就將其歸屬于醫學倫理學的范疇。從近幾年我國基本醫療保險的廣覆蓋以及醫療衛生服務的不斷增長來看，過度醫療的內涵有了變化。不再僅僅局限于醫患之間的信息不對稱，只是針對醫療服務的對象，即患者，還包括了針對醫務人員，因為有些患者會主動向醫務人員提出需要某些醫療衛生服務。這也成為了現如今過度醫療的一個新變化，而且是一個不可忽視的新變化。綜合來看，過度醫療是指在醫療活動中，由于多種原因所引起的醫療機構和醫務人員提供超過疾病診療實際需要的醫療服務。

二、過度醫療的特征與成因

一般來說，過渡醫療主要是指醫務人員在利益驅使下出于某種不良動機，違背醫德，違背倫理準則和臨床規范，違背醫學就診目的給患者方提供的診療行為徒增了患者及其家庭的經濟負擔，同時造成社會醫療衛生資源的浪費。具體表現如：（1）非金標準的診療手段;（2）診療手段超出疾病的根本診治需要;（3）醫療費用超出了患者家庭和社會經濟承受能力;（4）費用超出部分是與疾病基本診治需要無關的。

1.對于疾病的診治要根據疾病的實際需要，本可以簡單廉價的甚至于一次就足夠的手段，但卻采用了復雜的、昂貴的甚至被分成多次重復的手段。此種醫療行為超出了疾病診療的實際需要，而且對疾病的治愈、康復沒有積極的作用，是不必要的、多余的以及不合理的。例如，對于癌癥晚期并且診治不能逆轉死亡甚至是已經出現了死亡征兆的患者，進行挽救生命的治療可定為無效治療。

2.診療未能符合疾病的特點的和診療規范對于疾病的診療，未能從疾病的特點出發，未能遵循相關的疾病診療規范，采用了超常規的治療。比如，用藥未能遵循“能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則;未能遵循醫療服務的一般原則，包括：先選用無創傷手段，后考慮有創傷手段;先選用常規手段，后考慮高新手段;先選用單一手段，后考慮復合手段;先選用廉價藥物及耗材，后考慮高價藥物及耗材等。

3.所提供的醫療服務超出個人、家庭以及社會的經濟能力承受范圍一般來說，對于某種疾病的診療，醫學界有相對公認的醫藥費用區間。如果某一疾病的醫藥費用超出這個區間，則可以認為該診療屬于不合理的、過度的醫療（特殊病情除外）。縱使醫療機構和醫務人員采用了適度的醫療，縱使對疾病的診療屬于醫學界公認的常規，但如果其醫藥費用超出了個人、家庭以及社會的經濟承受范圍，那么同樣被認為是過度醫療。

4.所提供的醫療服務無利于患者的生理和心理健康，甚至造成損害。如果在疾病診療的過程中，患者接受了本不應該做的檢查，吃了對疾病診療效果不大或是沒有效果的藥，或是接受了不必要的一系列治療，這樣只是徒增患者的疾病痛苦。比如某些診療手段所帶來的痛苦，還有某些檢查的疑似結果可能加重患者的心理負擔，甚至可能會誘發了患者新的疾病，對患者的生理和心理造成更大的傷害。這些同樣屬于過度醫療。值得注意的是，我國當前的過度醫療跟以往有所不同，更多地是由某些體制和政策所造成的。不單單是醫院、醫生，還有政府（包括財政、衛生、人社等部門）、企業（包括藥品、醫療設備、醫用耗材等的生產和銷售企業）和患者（包括患者本人及其家屬），是多方行為共同作用的結果。因此，簡單地將過度醫療問題的矛頭指向醫院和醫生是有失偏頗的。目前，我國過度醫療的問題具有涉及面廣、涉及人多、涉及量大以及需要系統性解決等特點。

三、過渡醫療的倫理學弊端

1.過度醫療違背醫學倫理學協同一致原則過度醫療使得一部分人置科學的醫學原則、診療規范于不顧，在觀念中形成“最貴的藥就是最好的藥”、“最高精尖的檢查才是最好的檢查”等等誤區，促使過度醫療現象愈發嚴重，在使某些人從中獲得額外收益的同時，也形成了與科學、倫理道德相背離的惡果。我國名醫孫思邈在《備急千金要方》中的“大醫精誠”篇有云：凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。西方名醫希波克拉底在其《誓言》中認為，無論至何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之惟一目的，為病家謀幸福。顯然，過度醫療違背了醫學治病救人，不懷有其他個人目的的宗旨，制約著醫學目的的實現。大洋彼岸的美國雖然也存在過度醫療的問題，但是他們減少過度醫療、遏止過度醫療的一些做法值得我們學習與借鑒。例如，在乳腺癌手術中，哨兵淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術;甲狀腺癌的手術以甲狀腺全切為主，不放置引流，頸部淋巴結的清除指征趨于保守，注重甲狀旁腺的保護;外科病人的診治工作大部分放在門診，縮短住院時間;大部分化療在門診完成，化療藥物使用成為常規，并且需雙重簽字核對。這種種舉措都是在確保醫療質量與安全的前提下進行的，通過持續改進的模式避免了過度治療，提高了患者生活質量，同時也減輕了醫護人員的工作量和工作壓力。

2.過度醫療違背醫學倫理學知情同意原則由于患者通常不具備完備的醫學知識，醫患之間存在著嚴重的信息不對稱，因而需要醫生充分告知患者病情以及治療方案的選擇、各種風險和注意事項等。過度醫療是醫生利用技術和知識上的優勢，在沒有充分告知患者的情況下誘導需求，嚴重損害了患者的知情同意權，也造成了患者對醫務人員的不信任，是醫患關系緊張的重要原因。

3.過度醫療違背醫學倫理學最優化、有利無傷原則按照最優化和有利無傷原則，在醫療活動中，醫療機構和醫務人員應當根據患者的實際情況，為患者提供最合理的治療方案，包括治療手段最方便、療效最佳、費用最經濟。過度醫療則違背了這兩個原則，使患者遭受額外的風險，增加了醫源性疾病，造成了個人醫藥費用不合理增長，甚至還貽誤了疾病的診療，給患者及其家屬帶來了經濟負擔和心理負擔。

4.過度醫療違背醫學倫理學節約醫療資源、公正使用醫療資源的原則我國人口眾多，屬于發展中國家，醫療資源相對匱乏。過度醫療違背了節約醫療資源的醫學倫理原則，在造成醫療資源極大浪費的同時，還助推我國醫藥費用不斷上漲，增加了國家的負擔，加重了我國醫療資源匱乏的程度。而且，當過度醫療用在了部分患者身上時，勢必導致其他人無法享受到合理的醫療服務，使更多的人失去公正使用醫療資源的權利。

四、對過度醫療后果的醫學倫理學分析

1.過度醫療違背了醫學倫理學的有利無傷原則，損害了患者的身心健康，造成了患者醫源性疾病的增加。

有利無傷原則是醫學倫理學的基本原則。在醫療過程中，作為擔負救死扶傷、防病治療、保護和增進人類健康神圣職責的廣大醫務人員，在作出任何一個醫療行為或醫療決策時，在患者利益與國家和社會利益不相矛盾的情況下，都應當把維護病人的利益放在第一位，避免并盡量減少對病人不必要的傷害。

2.過度醫療違背了醫學倫理學的節約醫療資源的原則，增加了國家的負擔，造成了醫療費用的上漲。

而過度醫療不僅違背了醫學倫理學的節約衛生資源的原則要求，而且增加了醫療費用的支出。我國是一個人口眾多、經濟發展相對落后、醫藥衛生資源比較匱乏的國家。據資料顯示，我國的衛生財政投入，僅占全世界衛生投入的1%，卻服務了占世界總人口22%的人口。因此，節約國家有限的醫療衛生資源，力爭以有限的醫療衛生投入，取得最大最好的醫療衛生效益，以便更好地保護和增進廣大人民群眾的身心健康、促進社會的發展進步，便成了醫學倫理學對醫務人員提出一個最基本的行為原則與要求。

3.過度醫療無視或者踐踏了患者的醫療自主權與知情同意權。

過度醫療由于是醫生基于獲取或維護個人或本單位的利益的考慮而作出的使患者在不知情、不情愿的情形下接受的醫療服務，因此，這種醫療服務必然會造成對患者醫療自主權和知情同意權的無視與踐踏，不僅進一步引發了醫患之間的矛盾沖突，而且增加了醫患糾紛，破壞醫患關系。醫療自主權、知情同意權是患者在法律與道德上應當享有的權利，醫生在對患者疾病的診斷治療過程中，應當充分尊重患者這兩個權利。

4.過度醫療違背了醫學倫理學的誠信原則，不利于醫院與醫生在激烈的市場競爭中求得生存與發展。

患者對于醫生的信任是醫患關系和諧建立與存在的前提和基礎，誠信原則就成了醫學倫理學的一個重要原則。醫學的發展充分表明，正是人們在產生健康危害和疾病發生時由于基于對醫務人員的信任，所以才找醫務人員為自己防病治病;正是基于對醫務人員的信任，患者在就醫的時候，才能夠坦誠地向醫務人員傾吐自己的秘密與隱私。誠信原則是良好人際關系和良好醫患關系建立的道德基礎，是醫患交往必須遵循的倫理道德規范，更是人際交往必須遵循的重要道德原則。

5.過度醫療違背了醫學倫理學的最優化原則，增加患者及其家屬的經濟負擔和心理負擔。

過度醫療最直接的后果是患者在不知情、不情愿的情況下為之付出額外的費用，違背了醫學倫理學的最優化原則，造成患者個人醫療費用的不合理增長，增加患者和家屬的經濟負擔與心理負擔。

最優化原則作為醫學倫理學的一個基本原則，是指以最小的代價獲得最大效果，也是醫務人員必須遵守的基本行為準則。醫療過程中醫生要遵照最優化原則，應根據病人的病情和患者本人或家屬的實際支付能力和國家醫療衛生保健的實際狀況，為患者選擇并提供療效最佳、最安全、耗費最少的醫療方案。

五、過渡醫療問題的社會倫理學分析

過度醫療每個國家都有，只是或多或寡，或輕或重，原因無非就是：一為錢，二無知。為錢大家非常清楚，就是利益最大化。“無知”卻是含義“深重”，絕對的無知與醫療技術有關，與患者的無理要求有關;相對的無知就是與專業以外的觀念和政策有關，或是把醫院當作企業，推行“薄利多銷”，或是褻瀆醫護人員的勞動價值，醫生成為了丑惡的醫療制度的替罪羊，或是過度的舉證責任倒置，或是在市場上尋求自我發展。

問題：結合以下兩個案例，你認為什么是預防？什么是過度診斷？談談你對預防和過度診斷兩者關系的看法。如何預防才是符合醫學倫理的？

【案例1】挪威政府從1996年開展了一項政府資助的乳房X光普查項目，經過10年時間在全挪威實現了普遍推廣。從2005年以后，挪威所有50-69歲女性均被建議每2年采用X光檢查乳房1次，其中有77%的女性聽從這一建議進行了檢查。盡管挪威政府的出發點是好的，而且這一普查也的確及早發現了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人員對挪威這項普遍開展的乳房X光篩查進行的評估研究發現，這一檢查是過度的，而且造成了15%-25%的乳腺癌過度診斷。女性一旦過度檢查和診斷為乳腺癌后，又必不可少地會采用各種方式治療，這些治療就屬于過度治療。這樣的過度檢查和治療不會給女性帶來任何益處。人們被診斷為癌癥后，一般都會有疾病的發展，例如從一期發展到二期或晚期。但是，對這些診斷為乳腺癌的女性的調查發現，進展期乳腺癌的比例隨著時間推移而逐漸下降，普查組與未普查組降至同一水平，不過，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查組女性中顯著增加。這個結果提示，乳房X光普查發現的乳腺癌幾乎均為早期、低危腫瘤，沒有必要診斷和治療。參與這項研究的美國哈佛公共衛生學院的梅特·卡拉格博士認為，他們的這項研究與過去其他國家的研究結果一致，其他國家報告的過度診斷率為0%-54%，而隨機對照試驗報告的過度診斷率約為30%。

【案例2】2013年，好萊塢女星安吉麗娜·朱莉自曝已經接受預防性雙乳房切除術，以降低罹癌風險。對于37歲、6個孩子母親的她，有感于她的母親與癌癥搏斗的十年歷程，死于卵巢癌，享年56歲。她出于對生活的熱愛，也出于對從母親那遺傳了突變的癌癥易感基因BRCA1的恐懼，下定決心采納醫生的風險評估，先從幾率最高的乳腺癌開始，切除雙乳房，使乳腺癌的幾率從87%下降到5%。手術是復雜的，歷時9周。結果她是滿意的，她感激她的伴侶布拉德·皮特對她的選擇的尊重與支持，而且她沒有覺得失去女人味而更覺得“完美”。她還鼓勵每個有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性，都能尋求醫生的幫助，做出對自己最明智的選擇。

目前，不同國家對“預防”的理解還有些差異。在美國，預防性乳房切除已是常規的手術，但在我國明顯不是。總的來說，預防分為0、1、2、3、4總共五級。最根本要做好0級預防，減少危險因素的出現，包括政治、經濟、社會、文化、生態和行為方面的;4級預防則是預防醫源性疾病。我們提倡重視預防工作，“早發現，早治療”就是基于此，因而也才有了各種早期篩查與診斷的手段，促進了人類的健康和發展。但是，“過度診斷”、“過度治療”的問題也由此衍生出來，給個人、家庭和社會帶來不必要的負擔。因此，樹立正確的預防觀念之外，還需輔之以適度的診斷與治療，既要符合規范，不增加不必要的負擔，還要保障患者的生活質量。當然，疾病的預防除了生物因素，環境、社會、心理等因素也要考慮，也需重視。

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