我院電子病歷管理的實踐應用與分析

摘要：目的分析我院實施電子病歷管理的實踐經驗，總結相關應用體會，為電子病歷的進一步發(fā)展提供借鑒；方法以我院實施電子病歷系統(tǒng)為出發(fā)點，結合電子病歷本身特點，進行經驗總結和系統(tǒng)分析；結論實施電子病歷管理提高醫(yī)務人員工作效率、及時率和準確率，同時還面臨很多問題；結果通過總結和分析我院電子病歷管理的實踐和應用體會，總結存在問題，同時提出相應改進建議和對策，對電子病歷下一步的改進和完善提供借鑒。

關鍵詞：電子病歷；電子簽名；信息系統(tǒng)

Practical Application and Experience of Our Hospital Electronic Medical Records Management

LI Xin

( Department of Information，DeyangCity People'sHospital，Deyang 618000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveAnalyze the experience in the management of the implementation of electronic medical records in our hospital，summarizes the related experience，to provide the reference for the further development of electronic medical record.Methods To implement electronic medical records system in our hospital as a starting point，combined with the characteristics of the electronic medical record itself，summarize experiences and systems analysis.ResultsImplementation of electronic medical records management to improve the efficiency of the medical staff，timely and precision， while also facing a lot of problems.ConclusionBy summarizing and analyzing practice and hospital electronic medical records application experience management， summarize problems，and puts forward suggestions for improvements and countermeasures，electronic medical records to improve and perfect the next step to provide reference.

Key words：Electronic medical records;Electronic signature;Information system

病歷檔案工作是醫(yī)院管理工作的一項重要內容，具有專業(yè)性、技術性很強的特點。隨著信息時代的到來，計算機網絡越來越廣泛地應用于社會各個領域，醫(yī)院也順應時代發(fā)展潮流，實行了電子病歷管理制度。電子病歷是以一種新形式記錄患者醫(yī)療就診的全過程，是醫(yī)務人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最直觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學、科研提供最實際、最豐富的數據資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責任依據，而且是評價醫(yī)療質量、管理水平、學術能力的一個重要依據。本文通過對我院實施電子病歷檔案管理工作中存在的問題及其產生的原因進行分析，提出了解決這些問題的基本對策，為電子病歷實施規(guī)范化管理提供借鑒。

1我院實施電子病歷歷程

我院是一所國家三級甲等醫(yī)院，我們的信息系統(tǒng)以\"改革探索、整體規(guī)劃、試點先行、分步實施\"為建設思路，從1991年下半年開始，開始實行病案首頁單機錄入，拉開了建立數字化醫(yī)院的序幕。2002年醫(yī)院采用病案、統(tǒng)計系統(tǒng)單機版進行病歷管理；2009年掛接醫(yī)院原有的\"HIS醫(yī)院管理系統(tǒng)\"，簡單采集患者的基本信息與住院費用；在2011年，在進行HIS系統(tǒng)全面升級后，又實施了PACS、LIS、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等。 2012年3月，我院試點啟用了中聯(lián)移動臨床系統(tǒng)。在現有臨床信息系統(tǒng)的基礎上，將醫(yī)院信息系統(tǒng)\"以患者為中心\"向病房、床旁擴展和延伸。總之，實行電子病歷后確實有利于病歷的管理有助于降低勞動強度，提高數據質量；督促醫(yī)務人員及時書寫病歷，減少病歷丟失，提高回收及時率；應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率，但同時也存在一些問題。

2電子病歷主要優(yōu)點

2.1安全可靠，數據共享，保證數據質量，提高工作效率電子病歷實行分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權等，可以保證電子病歷的安全性和使用價值。電子病歷中首頁輸入模塊可與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行信息共享。首頁中患者個人信息由患者在辦理入院手續(xù)時在住院處填寫，診療情況信息由臨床醫(yī)師填寫，住院費用直接從HIS系統(tǒng)調取，編碼員與錄入員的主要精力則轉移到主要診斷選擇和醫(yī)療手術操作編碼核對與錄入上，不僅降低了勞動強度，而且避免了人為二次差錯，大量智能化設計，使疾病分類更符合ICD規(guī)范。這種主動的數據糾正機制既有效降低了差錯率，又減輕了管理員工作負擔，提高了工作效率[1]。

2.2儲存、查閱方便、病歷書寫及時，提高回收及時率電子病歷不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。電子病歷不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。在電子病歷系統(tǒng)中，我們還可以對照《病歷書寫規(guī)范》所設的監(jiān)控提示功能，及時提醒臨床醫(yī)師按時完成病歷書寫，對完成的病歷經上級醫(yī)師審核后予以提交歸檔，對于未歸檔病歷，病案室通過信息系統(tǒng)能夠在線查詢，防止病歷的丟失，避免糾紛發(fā)生，有效提高了回收率以及回收及時率。另一方面，各種統(tǒng)計報表都能及時、準確完成，為醫(yī)院管理者制訂工作計劃和決策提供了可靠依據。

2.3應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率我院在住院掛號系統(tǒng)采用條形碼技術，按住院號自動生成條形碼在病歷首頁右上方，病案室在接收紙質病歷時可通過掃描器閱讀條形碼，確定病歷的接收。另外，在病歷出庫、借閱管理上，可準確、可靠的提供病歷流動情況及去向，方便快捷，避免了一些環(huán)節(jié)中人工操作的誤差。

3存在問題與對策建議

3.1電子病歷與紙質病歷并存，造成資源浪費由于電子病歷的法律效力尚未確立，電子病歷歸檔后仍需打印成紙質病歷，雙套保存，這樣一來，紙張、墨盒等耗材的使用加大了財務壓力，無疑也浪費了自然資源，這也限制了電子病歷的發(fā)展進程。

我國在2005年4月1日起施行的《中華人民共和國電子簽名法》，將電子文件的法律效力限制在商務領域，民生等領域的電子文件尚未明確說明[2]。呼吁在立法中明確電子病歷及電子簽名在電子病歷中使用證據權力，明確專門的認證機構。

3.2電子病歷是依賴性太強如果急危重患者在搶救治療時，突遇停電或者電腦故障等原因，不能及時查閱病歷的情況也時有發(fā)生，這樣會使醫(yī)護人員十分被動。甚至會喪失搶救患者最佳時機[3]。

確保供電保障，在電力部門停電時必須有其它供電渠道，比如發(fā)電機、護電保等等，以防急需病歷時可以及時查閱。

我院十分重視病歷書寫質量，對新進醫(yī)師進行崗前培訓，讓他們正確書寫疾病診斷。安排有一定業(yè)務素質和責任心的病案管理人員查對補缺，遇到疑難病例積極與臨床科室交流。對主要診斷選擇錯誤的重新選擇，為醫(yī)療、教學、科研提供了準確、可靠的數據。

3.3電子簽名不規(guī)范，拷貝現象嚴重實際操作中會出現同一患者的電子病歷醫(yī)生電子簽名和機打簽名不同的情況，導致患者認為醫(yī)院可以隨意篡改電子病歷，進而質疑電子病歷的可靠性。由于電子病歷大量使用現成的模板，進行復制粘貼，大大減輕了臨床醫(yī)生手工書寫病歷的工作負荷，提高了病歷書寫速度。但個別書寫者缺乏嚴謹的態(tài)度，復制后不認真查對、修改，從而造成記錄信息雷同，部分病歷千篇一律，失去個性化特點。

系統(tǒng)上線前各專科根據疾病制定不同的模板，在模板中可通過單選、多方法快速錄入患者診療情況，將復制的需要降到最低。同時加強應用者計算機水平的培訓，使他們規(guī)范操作。

3.4易于更改，追蹤和監(jiān)控難度大病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，很多部門都依據病歷來確定最終的結果，比如評殘、法院判決等等[4]。有修改權限的醫(yī)生或者他人經過其它途徑獲得修改權限，其為了達到一定的目的來進行病歷改動，就會使病歷的權威性失去意義。特別是時間間隔較長的病歷，一般紙質病歷要求最少保存30年，按此計算，30年后紙質病歷效力就很明顯，而電子病歷的真實性就很難斷定。

建議細化和完善相關規(guī)定，進一步明確電子病歷標識號碼的確定、醫(yī)生電子簽名的方式、電子病歷鎖定和封存的具體程序和方式，同時明確醫(yī)療機構的告知義務，促進患者對電子病歷制度的理解和支持。

4討論

4.1實施完全電子病歷是大勢所趨隨著我國信息化建設的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設也逐漸顯示成效，電子病歷是醫(yī)院信息化的核心之一。隨著各項信息技術和識別手段的不斷發(fā)展和完善，未來擺脫紙質病歷，實施完全電子病歷是主要發(fā)展方向。在我國逐漸完成建立居民健康檔案的大背景下，醫(yī)療機構之間、區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)必然實現信息共享，系統(tǒng)之間的對接將促使電子病歷的發(fā)展更為安全和可靠，最終實現和迎來基于電子病歷的居民大數據時代。

4.2信息技術的發(fā)展是根本保障制約電子病歷進一步發(fā)展的主要阻力是電子數據的安全性。電子病歷作為患者診療過程的全程記錄，其重要性不言而喻。同時，電子病歷作為醫(yī)生行使職業(yè)責任和義務的最終載體，其唯一性必須得到保障。所以，電子病歷對安全的要求程度非常高，在書寫過程中要保證書寫內容和權限的唯一性和完整性，在存儲過程中要杜絕非法篡改。信息技術是保障電子病歷得到法律認可，促進電子病歷進一步發(fā)展的重要因素。

4.3管理制度和責任意識急需健全和完善目前，由于我國醫(yī)療行業(yè)醫(yī)務人員工作壓力大、時間緊，導致各項管理制度落實不到位，醫(yī)務人員忙于工作，對于電子病歷的重要性認識不到位，責任感隨之下滑。如何在繁忙的工作中，落實相關管理制度，提高醫(yī)務人員對電子病歷的責任意識，需要我們繼續(xù)探索和完善。

4.4存儲介質保護需要得到重視傳統(tǒng)紙質病歷的保護工作得到病案管理人員的高度重視，但是對電子病歷存儲介質的保護卻相對較低。一方面是因為電子病歷的優(yōu)勢還沒有得到完全體現，導致重視程度不夠；另一方面是病案管理人員缺乏對電子存儲介質保存方式和方法的認識。電子病歷的存儲介質雖然存在保存時間長、空間小、存儲量大等特點，但是其對保存條件的要求也更高，不同的存儲介質保存條件不一樣，存儲介質一旦出現損壞，有可能導致所有信息無法挽救，其災難程度超過傳統(tǒng)紙質存儲方式。所以，電子病歷存儲介質的保護急需得到重視，采取多種存儲介質和方式、雙備份等方法和手段加強電子病歷的保護是主要方式。

5結論

電子病歷檔案管理是醫(yī)院管理工作的一項重要內容，專業(yè)性、技術性很強。作為病案管理人員認真總結管理中存在的難點與不足并加以分析，落實各項規(guī)章制度，加強科學管理，進一步提高電子病歷管理質量，從而為社會醫(yī)學、科研和管理提供最實際、最豐富的數據資料，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。建議細化和完善相關規(guī)定，進一步明確電子病歷標識號碼的確定、醫(yī)生電子簽名的方式、電子病歷鎖定和封存的具體程序和方式，同時明確醫(yī)療機構的告知義務，促進患者對電子病歷制度的理解和支持。

參考文獻：

[1]張萍等.加強電子病案管理，提高網絡數據統(tǒng)計質量[J].第三軍醫(yī)大學學報，2003，3(25):5.

[2]中華人民共和國電子簽名法[S].2004，8，28.

[3]王海波.新型醫(yī)療服務模式下電子病歷管理的研究[D].山東師范大學，2010，04，12.

[4]李華才，蘇小剛，時玉鳳，等.電子病歷應用中存在的問題與對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001(11).編輯/孫杰