心理疏導聯合主動呼吸循環技術對拔管后患者的效果評價

摘要：目的探討心理疏導聯合主動呼吸循環技術對拔管后患者的效果評價。方法68例拔管患者隨機分為兩組，試驗組35例在拔管患者初期進行心理疏導和主動呼吸循環技術，對照組33例進行常規治療與護理，比較兩組病例72h內呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，動脈血氣分析，拔管失敗及再次插管率等。數據應用SPSS13.0軟件進行統計學分析。結果與對照組比較，試驗組患者拔管后很快適應拔管不適，呼吸平穩、SpO2顯著高于對照組，動脈血二氧化碳分壓PaCO2顯著低于對照組，患者初次拔管成功率和再次插管率顯著低于對照組。兩組間比較差異有統計學意義，P＜0.05。結論心理疏導和主動呼吸循環技術對拔管后患者不僅能增強呼吸肌能力，促進CO2排出，也能降低再次插管率，促進疾病的康復。

關鍵詞：心理疏導；主動呼吸循環技術；拔管；拔管成功率

有創機械通氣作為一種人工替代性通氣手段，普遍應用于由于各種原因引起的呼吸衰竭的治療，當患者病情穩定，自主呼吸能力恢復到適當水平時，應及時撤離呼吸機，拔除氣管導管或氣切套管。但臨床發現約有13.5%~25%患者成功撤機后卻因拔管失敗需要再次插管[1，4]，而再次插管患者的死亡率則明顯上升。本研究對拔管患者初期進行心理疏導和主動呼吸循環技術（Active Cycle of Breathing Techniques ，ACBT）鍛煉，大大提高初次拔管成功率，取得了明顯的效果?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月～2013年12月應用有創機械通氣后拔管的住院患者68例作為研究對象，不含意識障礙及欠合作者，排除非計劃拔管（自行拔管或意外拔管）患者。其中經口氣管插管的38例，經鼻氣管插管的15例，氣管切開的15例；基礎疾病為慢性阻塞性肺部疾病的31例，腦梗塞的10例，心肺復蘇術后的3例，多發傷6例，腎功能障礙8例，重癥胰腺炎7例，農藥中毒的3例。患者隨機分為試驗組與對照組。試驗組35例，年齡（61.5±7.2）歲，男性19例，女性16例，機械通氣時間為（12±6.2）d；對照組33例，年齡（53.6±6.6）歲，男性19例，女性14例，機械通氣時間（11±5.8）d。

1.2方法對照組：常規治療與護理；試驗組：拔管后24h加強心理疏導及進行主動呼吸循環技術。心理疏導內容包括拔管的必要性、不適及24h護士床旁守候的意義等；主動呼吸循環技術（Active Cycle of Breathing Techniques，ACBT)）的方法[2]：患者雙膝屈起，一手放在胸部，一手放在臍部以感覺腹部起伏。吸氣時感覺胸部擴張，吸氣后屏氣3s，然后慢慢呼氣。做3～4次。完成2次深呼吸之后，用力呵氣1~2次，從中等肺活量開始持續到低肺活量呵氣，接著咳嗽或進行有效的咳嗽，隨后再行腹式呼吸、深呼吸，循環進行。

1.3拔管失敗的判定[3]拔管后給予氧療伴或不伴無創通氣48h內出現病情惡化、呼吸困難，二氧化碳分壓PaCO2及氧分壓PaO2進行性上升或下降，需再次行氣管插管或插入氣管切開導管。

1.4再插管標準[4]①心跳呼吸驟停;②胸腹呼吸運動不協調或輔助呼吸肌參與;③大量誤吸或不能有效咳痰;④面罩吸氧時SaO2≤85%或PaCO2≥60mmHg;⑤血流動力學不穩定。

1.5評價指標比較兩組病例72h內呼吸頻率、心率、血氧飽和度（SpO2）等生命體征；動脈血氣分析（PaO2，PaCO2），拔管失敗及再次插管率等。

2結果

2.1兩組患者生命體征比較：與對照組比較，試驗組患者能很快適應拔管不適，平穩呼吸、SpO2顯著高于對照組，動脈血二氧化碳分壓PaCO2顯著低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2兩組患者拔管失敗率及再次插管率比較，見表2。

3討論

主動呼吸循環技術(ACBT)[2]起源于新西蘭，不僅包括用力呼氣技術，而且強調了胸廓擴張訓練的應用以及呼吸控制的必要性，是一種可變化的彈性治療方法，目前已在國外應用于COPD等疾病的肺康復治療。Hristara-Papadopoulou A等[5]將45例肺囊性纖維化患兒隨機分為常規體位引流組和ACBT治療組，結果顯示兩組患兒痰液總量無差異，但采用ACBT治療組患兒痰液粘稠度降低，易于咳出。因此，ACBT有利于小氣道分泌物排除，促進粘膜的清除能力。本研究將心理疏導與主動呼吸循環技術聯合應用于拔管患者，緩解患者拔管初期的緊張恐懼心理，增強信心，有效地降低再次插管率。

3.1耐心疏導患者，了解其需求，提高認知程度 拔管初期因呼吸方式的突然改變，部分患者會出現緊張，恐懼，呼吸淺促甚至紊亂，影響拔管成功率。護士應主動關心患者，了解其心理和關心的問題，指導患者進行深呼吸功能鍛煉，平穩呼吸及有效咳痰，以緩解患者緊張、恐懼心理。在拔管后24h內加強監護，針對患者不同認知水平，耐心解釋拔管的必要性和目的，告訴患者拔管是病情好轉的標志，必要時延長家屬陪伴時間，給與患者信心和鼓勵。

3.2指導呼吸功能鍛煉，增強呼吸肌能力，促進肺功能恢復 危重癥患者剛拔管時肺功能還處于恢復階段，呼吸肌收縮效率降低，氣道阻力增加，使肺和胸廓的順應性降低，通過主動循環技術中的深呼吸鍛煉，能增強呼吸肌能力，有效提高通氣量，增加肺泡通氣量，降低氧的消耗，改善氣促和缺氧的癥狀。因此患者拔管后初期在控制感染和增強營養的基礎上，要鼓勵其進行呼吸功能鍛煉，增強自主呼吸能力，促進肺功能恢復。

3.3清除氣道分泌物，減少CO2潴留，有效降低再次插管率 本研究發現兩組患者拔管失敗原因不盡相同：試驗組75%以上是因為血流動力學不穩定，心功能不全導致拔管失敗或再次插管；對照組則約45%是因為氣道分泌物潴留與清除障礙，32%是因為CO2潴留導致拔管失敗甚至再次插管。這是因為拔管后患者氣道狹窄、萎陷、分泌物增多，部分患者咳痰無力或無效咳痰，痰液在氣道內潴留不能咳出，呼吸費力，增加了患者不適感甚至瀕危感，而ACBT中的用力呵氣技術，使胸內壓力下降，產生較小的氣道擠壓力，呵氣時，呼吸道管壁會產生內在的振動，有效松動痰液，有利于痰液的清除，大大提高了拔管成功率，再次插管率明顯降低。

在研究中，我們發現試驗組對疾病的認識及態度已從原來的未知和被動轉化為對疾病的預防、治療有所了解，主動配合治療和護理，自覺鍛煉。通過對部分出院患者的隨訪，了解到試驗組52%患者出院后仍然堅持呼吸功能鍛煉，并指導患者繼續鍛煉，合理用氧，按時服藥等，使患者日常生活中仍能得到醫療指導和整體護理。

參考文獻:

[1]M urayama S，Sakai S，Soeda H，eta.l Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients:HRCT characteristics[J].Clin Imaging，2004，28:191-195.

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[3]田蓉，梁建峰，馮俐，等.自主呼吸試驗在機械通氣脫機過程中應用[J].國際呼吸雜志，2009，29(21):1321-1324.

[4]Fox DL ， Muller N L.Pulmonary cryptococcosis in immuno competent patients:CT findings in 12 patients[J].AJP Am J Roentgeno， 2005，185:622-626.

[5]Hristara-PapadopoulouA，Tsanakas J.Results of active cycle of breathing techniques and conventional physiotherapy in mucociliary clearance in children with cystic fibrosis[J].Hippokratia 2007，11(4):202-204.

編輯/申磊