出院后續醫療護理服務對老年慢性心力衰竭患者生存質量的影響

摘要：目的觀察老年心力衰竭患者出院后續醫療護理服務的效果。方法54例出院患者符合紐約心臟協會(NYHA)分級II級的心功能不全狀態穩定患者隨機分為觀察組和對照組(各27例)，對照組在出院時進行詳細的出院指導，觀察組患者在出院指導的基礎上實施出院后續醫療護理服務，兩組全程跟蹤半年，失訪1例。結果出院6個月后兩組患者的簡明健康調查問卷(SF-36)評分和心功能不全QOL量表(LHFQ)評分均較出院時改善(P<0.05)；觀察組的評分優于對照組的評分(P<0.05)。結論對老年慢性心力衰竭患者實施出院后續醫療護理服務，能穩定控制病情，有效提高患者生存質量。

關鍵詞：老年慢性心力衰竭;SF-36 LHFQ;生存質量;出院后續醫療護理服務

慢性心力衰竭(CHF)是老年人最常見的臨床綜合征之一。CHF老年患者不斷惡化的癥狀、體能的下降、治療的副作用、反復住院以及沉重的經濟、精神負擔都造成自我管理水平低下。因此，護理人員應針對CHF老年患者的出院后續醫療護理服務，提高其自我管理水平，改善生活質量，這對減輕和控制疾病的發展有著重要意義。特對我院2011年1月~10月27例老年慢性心力衰竭患者出院后續護理干預，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料全部病例來自于我院2011年1月~2012年1月診斷為心力衰竭的老年患者。

1.2診斷標準參照第七版《普通高等教育\"十一五\"國家級規劃教材--內科學》[1]中慢性心力衰竭的診斷。

1.3納入標準①符合診斷標準；②年齡60~80歲；③NYHA分級為II級；④慢性心力衰竭的原發疾病為冠心病、高血壓、風心病等心血管疾病；⑤患者有獨立行為能力者；⑥患者同意配合觀察且依從性較好，能堅持6個月者。

1.4排除標準①患者存在嚴重的認知功能障礙或其它原因而無法交流；②其它對生存質量有嚴重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、COPD、嚴重肝腎疾病、腦卒中、糖尿病等；③3個月內有較大的外科手術史者；④不愿意參加本試驗者。

1.5病例分組及干預措施所入選病例按出院順序隨機分為對照組和觀察組，每組各27例。

對照組患者在出院時進行詳細的出院指導。

觀察組患者在詳細出院指導的基礎上，實施出院后續醫療護理服務，具體措施包括：①心理護理：根據患者不同的性格、不同的知識水平，采用不同的指導方法。增加患者及家屬對疾病的了解與認識，如何加強日常保健并防止疾病發展，給患者以信心。與家屬進行有效的溝通，使其給予患者正確的幫助及貼心的照顧，讓患者保持心情舒暢，增強恢復疾病的信心。②飲食指導：飲食在心功能不全的康復中起重要作用，告知患者CHF的飲食應清淡、低熱量、不產氣、足量維生素、易消化的半流飲食，少量多餐。根據病情適當控制含鈉食物，以防鈉鹽攝入過多致體液潴留而增加心臟負擔，攝鹽量在 5g/d 以下，限制腌制食品、面包、蘇打水等，可用 醋、椒等調味料增進食欲。水量限制在1000~1500ml/d，患者準確記錄每日出入量。保持大便通暢，必要時給予開塞露等。③活動指導：指導患者限制活動的原則：Ⅱ級心衰限制體力活動。指導患者進行有計劃、循序漸進、適當的有氧運動，如散步、氣功、太極拳等。要掌握活動量，以不感到乏力為宜，如有心慌、氣急和心絞痛發作時應立即停止活動并休息。慢性心力衰竭急性發作期應臥床休息，取半臥位，下肢下垂，以減少靜脈回流，減輕肺淤血。④健康宣教：按時服藥，不要隨意加減藥物，以免影響療效，從而增強治療的依從性。避免去人多擁擠的公共場所，防止被傳染，出現感染先兆及時治療。做好皮膚護理。

1.6觀察指標簡明健康調查問卷(SF-36)評分和心功能不全QOL量表(LHFQ)。兩組患者于觀察開始前和6個月后各填寫SF-36量表、LHFQ量表一次。

1.7統計學分析計量資料資料用均數±標準差（x±s）表示。P＜0.05表示統計學上有顯著性差異，P＜0.01表示統計學上有非常顯著性差異，P＞0.05表示無統計學統計學差異。兩組治療前后生存質量比較采用配對t檢驗，組間生存質量比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

1.8脫落病例的處理患者因非病情原因而不同意繼續配合者，按脫落處理，不納入數據統計。因患者病情原因而不同意繼續觀察者，數據按最差值處理。

2結果

2.1一般資料符合納入標準，不符合排除標準的病例共54例，治療組、對照組各27例。療程結束時，對照組有1例患者因非病情原因而脫落。

對照組：男性15例，女性12例；年齡60~79歲，平均年齡(71.12±5.89)歲；文化程度：小學及以下9例，中學16人，大學及以上2例；醫療費用：醫保及新農合者22例，自費者5例；原發病為冠心病者17例，高血壓病10例；慢性心力衰竭病程3.5~12年，平均病程（7.65±2.51）年。SF-36量表的生理總分（PCS）、心理總分（MCS）及心功能不全QOL量表(LHFQ)評分，見表1~3。

觀察組：男性11例，女性16例；年齡60~80歲，平均年齡（72.44±5.78）歲；文化程度：小學及以下8例，中學15例，大學及以上4例；醫療費用：醫保及新農合者20例，自費者7例；原發病為冠心病者16例，高血壓病10例；風心病者1例；CHF病程4~11年，平均病程（8.41±1.97）年。PCS、MCS及LHFQ得分，見表1~3。

兩組在性別、年齡、文化程度、醫療費用、原發疾病、病程及治療前的PCS、MCS和LHFQ得分等方面經統計學處理無差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后PCS、MCS、LHFQ得分比較由表1~3可以看出，經6個月觀察之后，兩組患者的各自PCS、MCS及LHFQ得分均分別優于6個月前得分，經統計學檢驗具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 6個月后兩組患者的PCS、MCS、LHFQ得分比較由表1~3可以看出，經6個月觀察之后，觀察組的PCS、MCS及LHFQ得分均優于對照組的相應得分，經統計學檢驗具有非常顯著性差異（P＜0.01）。

3討論

心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現是呼吸困難、無力和液體潴留。其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國對35～74歲城鄉居民共15518人隨機抽樣調查的結果：心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者[1，2]。我國CHF患病率盡管低于發達國家，但由于我國人口基數大，因此CHF對我國仍然是巨大的公共衛生經濟負擔[3]。我國目前雖然還沒有心衰年死亡率的確切數據，但歷經3年的回顧性調研顯示，住院心衰患者的死亡率為8.9%，明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率，而且心衰死亡平均年齡僅66.4歲[4]。

心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩定階段，仍可自身不斷發展。長期的慢性病程對患者的生理和心理都造成了極大的傷害。治療C H F 是對心臟疾病干預治療的最后機會，但不良反應及經濟條件常限制藥物長期規范的應用，患者往往根據癥狀改善情況判斷治療效果，最終沒能得到系統有效的治療[3]。

在長期的護理實踐中，我們發現基層地區群眾尤其是老齡人群對醫學知識相對了解較少，對慢性心衰的危害性及持續治療的重要性認識遠遠不夠；并且在居家時，對醫囑遵從較差。所以，我們探索出院后續醫療護理服務對老年慢性心衰患者生存質量的影響。

SF-36量表是一個普適性測定量表，共8個領域，36個條目。SF-36量表在國際上被廣泛應用于普通人群的生存質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域[5]。LHFQ操作簡便，是評價心功能不全患者QOL的專用生存質量量表，是臨床心功能不全病情的評價和預防治療干預措施效果評價的性能良好的標準化工具。兩者結合，可以更好地反映慢性心衰患者的生存質量[6]。

我們的觀察顯示，對照組和觀察組在6個月之后，兩組患者的PCS、MCS、LHFQ評分較觀察前都有明顯改善。這可能是由于患者經過較為系統的治療和出院指導后，慢性心衰的軀體癥狀有了較為明顯的改善，軀體癥狀的改善可以減輕患者心理的壓力；而心理壓力的緩解又為軀體癥狀的更好地改善打下了基礎。

由于慢性心衰病程漫長，對老年患者長期堅持治療和自我管理是個重大考驗，而基層的患者恰恰在自我管理方面存在嚴重不足。為此，我們對觀察組的患者進行了每月一次定期的后續護理服務，以期能促進患者提高自我管理水平。通過6個月的研究顯示，觀察組患者PCS、MCS、LHFQ評分明顯優于對照組患者的相應評分。這表明對老年性慢性心衰患者通過定期持續的后續護理服務不僅可以明顯提高患者自我管理水平，而且通過定期護理指導，對老年患者心理上是一種巨大的安慰和鼓勵，這反過來又促進了老年患者自我管理水平的提高。采取有效的心衰管理模式對心衰的預防和治療非常重要。在我國，慢性心衰患者的自我管理理念有待進一步提高[7]。

我們的研究提示了對老年慢性心衰患者進行出院后續醫療護理服務可以是患者自我管理水平明顯提高，從而提高患者的生存質量，值得進一步探索。

參考文獻:

[1]陸再英，鐘南山，主編.普通高等教育\"十一五\"國家級規劃教材--內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

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[3]錢俊峰.我國慢性心力衰竭流行病學和治療現狀[J]．中國臨床醫學，2009，16（5）：700-703.

[4]中華醫學會心血管病學分會．中國部分地區1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查[J]．中華心血管病雜志，2002，30（8）：450-454．

[5]方積乾主編．生存質量測定方法及應用[M]．北京：北京大學醫學出版社，2000．

[6]朱燕波，杜金行，林琳，等.明尼蘇達心功能不全生命質量量表中文版的研制及臨床試用[J]．中華行為醫學與腦科學雜志 ，2010，19(2):178-181.

[7]姜紅，葛均波.心力衰竭流行病學特點[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2010，2(1):1-5.

編輯/申磊