MIPPO技術結合鋼板前置治療肱骨中下段骨折

（泰州市姜堰中醫院，江蘇泰州225300）

摘要：目的 探討應用微創鋼板內固定(MIPPO) 技術結合鋼板前置治療肱骨中下段骨折的方法及療效。方法 采用 MIPPO 技術結合鋼板前置治療肱骨中下段骨折12 例，從手術時間、術中失血量、骨折愈合時間、術后肩肘關節活動范圍及并發癥等方面進行回顧性分析。結果 平均手術時間75 min，術中平均出血量175mL，術后隨訪 6~18個月，骨折全部愈合，平均愈合時間為16.2w (12~33w)。肩關節功能按 Neer 評分優10例，良2 例; 肘關節功能評分參照 Mayo評分系統優9例，良2例，可1 例。術后切口均 I 期愈合，無醫源性橈神經損傷者。結論 MIPPO技術結合鋼板前置來治療肱骨中下段骨折是一種值得推廣的技術。

關鍵詞：微創；肱骨干；骨折

肱骨干骨折是骨科常見的損傷，隨著手術治療的增多，骨不連以及橈神經損傷等并發癥也隨之增加。解剖及臨床研究表明肱骨干中下段骨折采用MIPPO技術結合鋼板前置來治療，具有創傷小、骨折愈合率比較高、并發癥少等優點。2010年10月~2013年8月我院采用MIPPO技術結合鋼板前置治療肱骨中下段骨折12例，療效滿意。

1資料與方法

1．1一般資料本組 12 例患者中男 7 例，女5例; 年齡 24~72 歲，平均48歲，左側9例，右側6例；受傷原因: 摔傷7例，車禍傷5 例，砸傷3 例；單純肱骨骨折9例，復合傷3例;閉合性骨折10例，開放性骨折2例為 Gustilo l型，合并內科疾病者3例。

1．2方法麻醉起效后患者取仰臥位， 保持患肢外展90°前臂外旋位，于肘部屈側皮膚橫紋上方 2~5cm 處作一長約 5cm 縱行切口， 經肱二頭肌外側緣間隙進入，顯露肱肌并將肱肌遠端 l/3 縱向劈開以顯露肱骨前面，肌皮神經與劈開的肱肌內側部一起牽向內側，肱肌外側部可作為緩沖物保護橈神經，如果骨折線比較接近髁上部位，切口及人路可向遠端延伸；近端取前側肱二頭肌和三角肌間隙作皮膚小切口長約3cm，分離達骨質；兩端切口均獲得顯露后，用窄的骨膜剝離器沿肱骨干前側作肌下隧道達遠端切口，將一窄4.5 mm動力加壓鋼板（LCP）自近段小切口插人，置于肱骨干前側，肱肌深面，遠端位于冠狀窩的上緣，近端位于大結節嵴延長線的骨皮質。C臂透視下間接復位，確認 LCP 位于肱骨前方后，將其通過兩根細的克氏針臨時固定于肱骨， 在套筒引導下固定鎖定螺釘，遠、近端分別用3枚螺釘固定，所有固定完成并經C臂透視確認后，閉合切口，常規留置引流；如術中間接復位不理想，則于骨折斷端行小切口切開復位，盡量保護骨折端的骨膜和軟組織血運。

1.3術后處理術后48h拔除引流、預防性使用抗生素，術后 2、4、8、12、16 w常規隨訪進行攝片及臨床體檢，記錄每次隨訪時的肩肘關節活動度及隨訪過程中出現的并發癥。肩關節功能用Neer評分標準來評定，肘關節功能用Mayo 評分標準評定。根據 X 線及臨床體檢判定骨折愈合時間。

2結果

術中平均手術時間75min，術中平均出血量175ml，術后隨訪 6~18個月，骨折全部愈合，平均愈合時間為16.2w (12~33w)。肘關節屈曲 130°~145°，伸直 0°~5°，肩關節外展90°上舉145°~165°肩關節功能按 Neer 評分優10例，良2 例; 肘關節功能評分參照 Mayo評分系統優9例，良2例，可1 例 。術后切口均 I 期愈合，無醫源性橈神經損傷者。

3討論

3.1橈神經的解剖學基礎橈神經起源于臂叢后束，在肱骨上段經肩胛下肌、大圓肌和背闊肌表面斜向外下，在肱骨中段橈神經的走行有其特點， 橈神經進入肱骨后方的橈神經溝， 沿神經溝自后上而下行，繞過肱骨外側緣，穿外側肌間膈轉向前方， 沿肱橈肌和肱肌之間下行并逐漸遠離肱骨。因而橈神經在肱骨中段緊貼肱骨，在中下段神經相對固定。安智全等通過在尸體上采用微創鋼板內固定結合鋼板前置研究發現上臂近段三角肌和肱二頭肌間隙表面僅覆蓋有皮膚和皮下組織。經此部位的小切口插人鋼板后，鋼板近端位于肱二頭肌長頭和肌皮神經的外側。鋼板絕大部分為肱肌覆蓋，與橈神經沒有直接接觸。前臂旋后位，橈神經在穿經外側肌間隔和冠狀窩上緣水平與鋼板外側緣之間的距離分別為(16.5±8.1)和(5.4±1.2)mm，此結果為采用MIPPO技術治療肱骨中下段骨折提供了技術和理論支持。

3.2前方手術入路存在的問題 ①由于肱骨下段前傾角以及不是很平坦的大結節嵴延深部的存在，使鋼板的放置有一定的困難，術中需要反復調整鋼板的位置，甚至鋼板適當的塑性，對于初次采用此技術者費時較長；②肱骨是偏心負荷的骨， 骨折后由于應力作用， 承受更多的是拉伸應力，在此狀態下其張力側在肱骨的前外側或后方，因此作為張力帶鋼板，理想的位置應是放在肱骨的張力側。實際上， 肱骨的張應力量相當的低，可不遵循張力帶固定原則；③因手術操作已達肘關節前方， 有可能因軟組織粘連、攣縮而影響肘關節伸屈功能。但關節功能是否受影響主要與關節內骨折、過久制動造成關節內外粘連、攣縮有關。肱骨中下段骨折屬關節外骨折，若手術適應證選擇適當，固定堅強牢固， 術后固定時間短， 早期進行關節的功能鍛煉， 不應對關節的功能造成明顯影響。

3.3手術適應癥的選擇解剖學研究表明此方法用于治療肱骨干自三角肌止點到冠狀窩60mm的簡單或粉碎性骨折。我們認為MIPPO技術治療肱骨干骨折最佳的適應證是不伴有橈神經損傷的單純新鮮的肱骨干中下1/3 骨折，對于合并橈神經損傷者有文獻報道采用此技術，但是否加重橈神經癥狀以及術中是否要另做切口進行橈神經探查，尚未做進一步說明，故對于此類患者最好采用后側或者前外側入路。

3.4手術技巧以及注意事項手術技巧：將前臂保持在旋后位，使橈神經移向外后側，從而增大其與切口距離；在做骨膜外隧道時可以肘關節適當屈曲保持在60°~80°左右，減少屈肌的張力，用窄的骨膜剝離器沿肱骨縱軸或者偏內側方向進入，使用拉鉤時動作要輕柔，以減少橈神經機械牽拉的風險。LCP 固定本質上相當于一個內支架，其復位作用有限 ，因此骨折的間接復位最好在鋼板插人前完成。我們的經驗是在上臂外側使用單臂外固定架進行骨折復位并臨時固定，隨后LCP由前方插人及固定。此外， 當骨折累及肱骨近端 l/3 時，近端 LCP需要通過三角肌下間隙固定在肱骨近端前內側面，為防止近端超過小結節水平引起的肩關節活動障礙及損傷肩袖。對于沒有準備支架者可以采用經皮的克氏針來輔助復位。

注意事項：①術前充分準備，必要時輔助小切口復位;②力求鋼板置于骨干的中央不存在骨折端的側方移位、無短縮及旋轉畸形;③鋼板不能放置過低，以免影響肘關節屈曲功能；④LCP以中性方式固定，無需加壓，最遠端的一枚螺釘稍斜向近段 ，以免螺釘進人鷹嘴窩，影響伸肘。

3.5此技術的優缺點優點:①切口解剖標志清晰，從肌間隙進入，創傷小出血少，無需暴露神經，避免鋼板和橈神經直接接觸，降低了醫源性損傷幾率；②鋼板相當于內置外固定支架，不與骨質直接接觸，減少對局部血液供應干擾；③ 間接復位，不需要剝離骨膜，對骨折端血運影響小，骨折愈合率高，感染率低；缺點：①采用間接復位較為困難，需要多次透視調整位置；②遠端切口靠近肘窩，是否影響肘關節功能的恢復需要大樣本的比較[1-3]。

總之，MIPPO技術結合鋼板前置來治療肱骨中下段骨折有效地避免橈神經損傷，使患肢早期進行功能鍛煉， 極大地提高了骨折的愈合與關節功能的康復，是一種值得推廣的技術。

參考文獻：

[1]安智全，何小健，曾炳芳，等.閉合復位微創鋼板與切開復位鋼板內固定治療.肱骨干中下段骨折的比較研究[J]. 中國修復重建外科雜志，2009，23(1):41-43.

[2]姚保兵，王文德，李宗寶，等.前方入路鋼板前置內固定治療肱骨中下段骨折[J].中華創傷骨科雜志， 2009， 11(1):83.

[3]余洋，樊效鴻，陳日高，等.MIPPO技術治療肱骨干骨折的安全性及臨床療效評估.第十九屆全國中西醫結合骨傷科學術討論會論文匯編[C].2012;102-103.

編輯/哈濤