撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨舌形骨折

摘要：目的 回顧撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療跟骨舌形骨折的手術療效。方法 自2010年5月~2013年3月共收治12例跟骨舌形骨折。男11例，女1例。年齡22~56歲，平均34.3歲。均為閉合性單足骨折。手術時間為傷后6h~10d。療效評價方法采用Maryland足部功能評分系統進行評定。結果 隨訪時間8~18個月，平均12個月。無術后感染、皮膚壞死、骨外露等并發癥，骨折均愈合。重建的距下關節無移位，恢復的B?觟hler角和Gissane角無丟失，未發生明顯的骨折移位。足外形良好，步態基本正常，無跛行。術后療效評價方法采用Maryland足部功能評分系統進行評定：優6例，良4例，可2例。優良率：83.33%。結論 閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療跟骨舌形骨折充分恢復了患者的功能，具有操作簡單、內固定穩定，對皮膚條件要求不高、軟組織損傷小、手術并發癥少的優點。

關鍵詞：跟骨骨折；閉合復位；內固定

跟骨骨折在臨床比較常見，不僅影響了患者工作、生活的能力，而且對社會經濟會產生了負面的影響。自2010年5月~2013年3月對12例累及距下關節的跟骨舌形骨折采用閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定，取得了滿意療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧2010年5月~2013年3月12例跟骨舌形骨折患者。男11例，女1例。年齡22~56歲，平均34.3歲。術前均行跟骨側位軸位CR、跟骨CT檢查。均為閉合性單足骨折。手術時間為傷后6h~10d，3例急診手術，9例擇期手術。

1.2方法

1.2.1手術方法患者于腰麻生效后取健側臥位。跟骨結節部水平方向鉆入1枚斯氏針，向后下方向牽引利于恢復跟骨高度、長度，糾正內翻畸形。C臂透視下自跟骨結節外側上方鉆入1枚斯氏針至跟骨關節面后部主要骨折塊的中心，方向與移位的跟骨距后關節面平行，且不越過骨折線。向跖側用力撬撥復位，糾正骨折塌陷和旋轉。雙手掌用力擠壓跟骨內外側使增寬的跟骨復位，確保外踝下方不與任何突出的骨塊相接觸。輕搖跟骨使小骨折塊復位。C臂透視：跟骨骨折已復位，B?觟hler角和Gissane角恢復。從跟骨結節上方及后下方各鉆入導針，再做小切口，擰入空心螺釘固定。螺釘的數量要依據骨折的類型而決定，一般2~3枚。跟骨后上方向下偏前或跟骨結節下向前上鉆入1枚導針，擰入1枚空心螺釘固定舌形骨塊在跟骨體上。C臂透視：跟骨B?觟hler角和Gissane角恢復，骨折復位滿意，空心螺釘固定穩定，術畢。

1.2.2術后處理均未行外固定。術后抬高患肢，24h進行踝關節、足趾的定期活動。疼痛一旦消退，即進行距下關節活動。腫脹消退后可進行不負重行走。一般復位后6~8w可以開始部分負重。CR檢查證實骨折已愈合后完全負重。

2結果

2.1療效評價方法采用Maryland足部功能評分系統分疼痛和功能2部分，分別占45、55分，其中優90~100分，良75~89分，可50~74分，差<50分，功能又分行走距離、穩定度、是否需要支撐物、是否跛行、鞋型、能否上樓梯、行走的地形、外觀、關節運動。

2.2結果本組患者均獲隨訪，時間8~18個月，平均12個月。無術后感染、皮膚壞死、骨外露等并發癥，骨折均愈合。重建的距下關節無移位，恢復的B?觟hler角和Gissane角無丟失，未發生明顯的骨折移位。足外形良好，步態基本正常，無跛行。按Maryland足部功能評分系統評分：優6例，良4例，可2例。優良率：83.33%。

3討論

通過對跟骨骨折類型、軟組織處理及骨折預后的研究，已使我們對其有了更加清楚的了解：早期手術可能對患者有利，但并發癥的發生率可能會較高，預后較差。無論采用何種治療方法，跟骨骨折都會遺留多種并發癥，嚴重的會明顯影響患者的生活質量。在預后方面，跟骨骨折與其他部位骨折相比預后更差，甚至差于某些重大疾病的預后，如器官移植、心肌梗死等。

損傷機制：當軸向應力通過距骨作用于跟骨的后關節面時，形成由后關節面指向跟骨內側壁的剪切應力。由此造成的骨折幾乎是存在于跟骨結節的近端內側，通常位于Gissane角附近，并由此處延伸，穿過前外側壁。該骨折線經過跟骨后關節面的位置最為變化不定，可以位于靠近載距突的內側1/3、中間1/3、外側1/3。如果軸向應力繼續作用，則出現以下兩種情況：內側突連同載距突一起被推向足底內側的皮膚；后關節面區形成各種各樣的繼發骨折線。前方的骨折線常延伸至前突并進入跟骰關節。Essex-Lopresti將后關節面的繼發骨折線分為兩類如果形成后關節面游離骨塊的骨折線位于后關節面的后方和跟健止點的前方，這種損傷稱為關節壓縮型骨折；如果骨折線位于跟健止點的遠側，這種損傷稱為舌狀骨折。

1908年，Cotton和Wilson描述了他們采用的閉合復位方法，希望能避免或減少以前一些方法所導致的殘廢。1931年，德國B?觟hler改良了Cotton和Wilson的復位方法，并強調恢復影像學上B?觟hler角的重要性。1934年，德國Westhues介紹了經皮矢狀位穿針撬撥復位治療跟骨骨折。1947年，Gissane在美國對此方法進行了介紹，并設計了粗的撬撥針。后來英國Essex-Lopresti采用此種方法，于1952年推廣。現國內多數學者認為撬撥復位內固定對Essex-Lopresti分型中舌型骨效果好，而對Essex-Lopresti分型中的關節壓縮骨折效果不佳。

Gavlik等認為跟骨解剖學重建的標準是恢復B?觟hler角、Gissane角，跟骨負重軸線及跟骨寬度，同時保持或恢復跟骨的水平長度及軸長。對于跟骨舌形骨折，采用非手術治療很難達到良好復位及穩定固定。常有畸形愈合、持續性腳痛，二期距下關節融合率較高。采用切開復位內固定手術治療，有切口感染和皮膚壞死的可能性。通過C臂透視下斯氏針閉合撬撥復位能對舌形骨折達到很好的復位，減少切口感染和皮膚壞死等并發癥。采用空心螺釘固定能較牢固地固定移位骨塊。李治[1]等報道閉合撬撥、加壓螺釘內固定術治療跟骨骨折，固定堅強可靠，恢復了跟骨長、寬、高度以及B?觟hler角，療效較好。45足優良率為88.89%。涂淑強[2]等報道閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療跟骨舌形骨折，充分恢復了患者的功能，具有創傷小、費用低、無明顯后遺癥等優點。35足按張鐵良足部綜合評分法進行評定，優18足，良10足，可5足，差2足。左向東[3]報道經皮撬撥復位、空心螺釘內固定、植骨術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，具有微創、操作簡單、無需特殊器械、恢復快、并發癥極少等優點，臨床療效滿意。6足按Maryland足部評分系統評價:優5足，良1足。關于跟骨骨折是否植骨，各學者觀點亦有分歧。有文獻報道在影響跟骨關節內骨折預后的諸多因素中，關節面塌陷及B?觟hler角的影響最大。本組均未予植骨。

本組患者采用經皮斯氏針撬拔復位，加壓空心螺釘固定。具有操作簡單、內固定穩定，對皮膚條件要求不高、軟組織損傷小、手術并發癥少的優點。如嚴格把握指征，熟練手術技巧，不僅可以取得較滿意的療效，同時也可以減少并發癥發生。

參考文獻：

[1]李治，石岫昆，馬驥，等.閉合撬撥、加壓螺釘內固定術治療跟骨骨折臨床觀察[J].山東醫藥，2012，52(10):51-52.

[2]涂淑強，黃科棣，帥永明，等.閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定治療跟骨舌形骨折[J].中國骨傷，2012，25(6):499-501.

[3]左向東.經皮撬撥復位、空心螺釘內固定、植骨術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(5):591-592.編輯/哈濤