改良腔鏡與傳統甲狀腺手術的比較研究

摘要：目的 探討改良腔鏡甲狀腺手術優缺點和可行性。方法 將86例甲狀腺手術患者分為腔鏡組46例和傳統組40例，分別采用改良腔鏡、傳統手術兩種不同的方式完成甲狀腺手術。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛、術后住院時間、美容滿意度、并發癥發生率。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛、美容滿意度的差異有統計學意義(P<0.05)，而術后住院時間、并發癥發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。結論 改良腔鏡組與傳統手術組在安全性無差別，但改良腔鏡組術中出血少、術后疼痛輕、美容效果好。

關鍵詞：改良腔鏡；甲狀腺手術；比較

自從2001年仇明等[1]首次成功完成國內腔鏡甲狀腺切除術以來該術式在我國迅速發展。我院從2007年開始實施免離斷頸前肌的改良腔鏡甲狀腺手術獲得成功，為探討改良腔鏡甲狀腺手術的安全性和有效性，我們對86例甲狀腺病變患者采用改良腔鏡、傳統兩種不同的方式完成甲狀腺手術并進行多方面對比研究。現報告如下

1資料與方法

1.1一般資料86例患者均為2007年3月~2014年2月我院收治良性甲狀腺腫患者，術前均經B超檢查證實為甲狀腺腫，根據患者意愿分為腔鏡組及傳統組。腔鏡組46例，其中男6例，女40例；平均年齡(34.8±32)歲，病理診斷甲狀腺腺瘤26例，結節性甲狀腺腫20例，單側32例，雙側14例，病灶直徑平均3.8cm。傳統組40例，其中男5例，女35例；平均年齡(35.7±15)歲，病理診斷甲狀腺腺瘤24例，結節性甲狀腺腫16例，單側30例，雙側10例，病灶直徑平均3.6cm。兩組年齡、性別、病種比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.２ 方法①腔鏡組:全麻下于乳頭水平胸骨處作一10mm切口，鈍性分離皮下間隙至頸前，注入CO2，灌注壓3～5mmHg，置入內鏡，于左右乳暈上緣各作一（10mm及5mm）兩個切口，分別置入超聲止血刀及抓鉗，超聲刀鏡下游離頸闊肌下空隙，切開頸白線，將患側頸前肌群與胸鎖乳突肌間分離，使頸前肌兩側緣、頸前肌與甲狀腺包膜間隙完全游離，用帶針\"雪橇線\"(線尾打一滑結作成圓圈狀，圓圈直徑約20mm)經Trocar進入頸前操作空間，將縫針向頸前肌深面自甲狀腺間隙橫向穿出穿過線尾的線圈，套住頸前肌，縫針經頸部皮膚穿出，向外側拉縫線牽起頸前肌暴露甲狀腺，行病灶切除術。②傳統組:頸叢麻下于頸前作一長約5～10cm切口，逐層切開皮膚、頸闊肌、白線及頸前肌，切除病灶或行甲狀腺葉大部切除術。兩組患者創面均置引流管。

1.３觀察指標手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛[采用疼痛視覺模擬評分(VAS) 評估疼痛情況]、術后住院時間、美容滿意度、并發癥發生率。

1.4 統計學處理用SPSS15.0統計軟件包作統計處理，實驗數據用（x±s）表示。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術皆獲成功，腔鏡組術后出現皮下積液3例，無中轉傳統手術；傳統組術后發生出血1例，暫時性喉返神經損傷1例，兩組患者經治療后均痊愈出院。兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛、美容滿意度差異有統計學意義(P<0.05)，術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3討論

甲狀腺疾病是臨床常見病、多發病，女性患者居多。傳統甲狀腺手術安全有效但頸部留下手術疤痕，影響美觀，給患者造成很大的心理負擔。隨著人們對美容要求的提高，外科醫生一直在探尋一種安全有效的微創手術入路，常見的腔鏡甲狀腺手術入路主要有：胸骨切跡、鎖骨下、腋窩、胸乳暈入路；國內以胸乳暈入路的應用最廣泛。表1、表2顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛、美容滿意度差異有統計學意義(P<0.05)；改良腔鏡組比傳統組手術時間延長約20min，但術中出血量、術后引流量明顯減少，疼痛輕，腔鏡甲狀腺手術切口位于身體隱蔽部位，具有極佳的美容效果；術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者無死亡、無嚴重并發癥發生，說明腔鏡組可同常規組一樣安全、有效的進行甲狀腺手術。

經胸乳暈入路的腔鏡下甲狀腺手術在頸部無瘢痕，美容效果極佳，且可同時處理雙側甲狀腺病變；該手術使用超聲止血刀進行解剖切割，可明顯減少了出血量，加之內鏡的放大作用，術中能清晰辨認解剖結構，術野清晰，能避免神經、血管受損及甲狀旁腺損傷等其他并發癥的發生[2]。我院在常規腔鏡甲狀腺手術的基礎上進行改良，不離斷頸前肌群，完整游離頸前肌兩側緣及與甲狀腺間隙進行牽拉懸吊獲得了滿意的暴露效果，無需鏡下縫合，使手術難度明顯下降，與常規腔鏡甲狀腺手術相比縮短了手術時間，減少CO2灌充時間及灌充量，減弱對患者的生理影響；由于頸前肌、肌前靜脈保持完整性，術后頸部組織水腫輕，粘連少，頸部異物感及吞咽疼痛少。改良腔鏡甲狀腺手術的不足之處是:腔鏡手術失去手的直接觸診可造成病變遺漏，故術中應仔細辨認病灶，并與術前影像學檢查對比以避免病變殘留。由于術中需行CO2灌注，有致高碳酸血癥、皮下氣腫的可能，研究證實當CO2的灌注壓力＜6mmHg是安全的[3]；我院采用降低灌注壓(3～5mmHg)結合頸部皮膚懸吊的方法，效果很好，避免了高碳酸血癥發生。經胸乳暈入路的腔鏡下甲狀腺手術游離皮瓣范圍較大，術后出現皮下氣腫及皮下積液的可能性較大，手術開展早期我們采用胸帶加壓包扎，但由于壓迫了引流管，出現3例皮下積液，經改用低負壓吸引后無此并發癥發生。傳統甲狀腺手術的并發癥在腔鏡手術中也有可能發生，因此術后均應當密切觀察生命體征，密切觀察病情變化，護理人員應熟悉并發癥發生的原因，區別與傳統手術的異同，有預見性采取預防措施，積極預防并發癥的發生。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺手術與常規手術一樣安全可行，且具有美觀、出血少、疼痛輕等特點，能顯著減輕患者的心理創傷，通過減少生理與心理創傷的總和，從而達到微創的目的[4]。雖然腔鏡下甲狀腺手術操作難度較大，隨著操作技術的熟練、器械的改良，經胸乳暈入路腔鏡甲狀腺手術將有更好的臨床應用前景。

參考文獻:

[1]仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺腺瘤切除術一例[J].中華普通外科雜志， 2002，17(2):127.

[2]朱江帆主編.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社，2001.140-150.

[3]甄勇.經胸前壁徑路內鏡甲狀腺手術的療效研究［J］.中華全科醫學，2011，9(2):194－196.

[4]黃志強.從微創技術到微創觀念-今日外科與明日外科[J].中國微創外科雜志，2007，7(1):1.編輯/王海靜