輸尿管管路封堵器在輸尿管上段結石鏡下鈥激光碎石中的應用分析

摘要：目的 對于應用輸尿管管路封堵器（TMIVX-SCIO）在輸尿管鏡下上段結石碎石的安全性及有效性的探討。方法 回顧性分析我院自2013年3月至今采用woffF8/9.8輸尿管鏡結合上海英諾偉公司的結石封堵器治療輸尿管上段結石患者29例，其中男性18例，女性19例，雙側(cè)結石2例，結石直徑13~33mm。 本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對結石予以封堵以降低結石漂移的機會。結果 一次成功27例，2例因結石因輸尿管梗阻擴張輸尿管管路封堵器無法完全封堵致部分漂移退回腎盂，結合體外碎石治療。成功率：93.1%，總碎石率100％，無1例輸尿管穿孔及粘膜撕脫等嚴重并發(fā)癥，術后復查平片結石無有意義結石殘留(殘留結石均小于3mm)。結論 輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術中結石漂移、提高結石清除率，臨床應用價值高、治療成本低且使用安全，其對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

關鍵詞：輸尿管管路封堵器；結石鏡；激光碎石.

近年來，輸尿管鏡下碎石的手術越來越多，在大大提高碎石的成功率的同時也出現(xiàn)許多問題，結石上移便是其中之一。本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對結石予以封堵以降低結石上移的機會，取得了很好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例29例，其中男性18例，女性19例，左側(cè)17例，右側(cè)12例，雙側(cè)結石2例，結石直徑13mm~33mm，平均1.9cm，16例結石位于第4腰椎，8例結石位于第3腰椎橫突水平，5例位于第5腰椎及以下。年齡16歲~72歲。術前行B超及IVU檢查，腎功能異常行B超及KUB檢查。

1.2方法術前30min常規(guī)予以抗生素預防感染。患者采用腰硬外聯(lián)合麻醉1，3例因腎功能異常改氣管插管全麻，成功后改截石位，0.3％碘伏消毒會陰部手術野.術中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，沿尿道口入鏡至膀胱，檢查膀胱三角區(qū)及雙輸尿管開口，沿患側(cè)輸尿管開口插入（COOK0.038）斑馬導絲，入鏡成功后至結石下緣，退出斑馬導絲。將管路封堵器遠端部位浸入生理鹽水中約5～10S，使管路封堵器親水涂層潤濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，推送管路封堵器，完全超越結石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結石后插入400um鈥激光光纖（普東光電HZ-B型-40W），功率:1.0-2.5J/10-12HZ碎石，完全擊碎結石至直徑2 mm以下，并在內(nèi)窺鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，過內(nèi)窺鏡通道退出體外，所有患者術后留置雙J管4w。有輸尿管明顯狹窄患者可留置1~3個月。術后4w復查KUB理解結石情況。

2 結果

一次成功27例，2例第3腰椎橫突水平結石因輸尿管梗阻擴張輸尿管管路封堵器無法完全封堵致部分結石漂移退回腎盂，結合體外碎石治療。總碎石率93.1％，無1例輸尿管穿孔及粘膜撕脫等嚴重并發(fā)癥，術后復查平片結石無有意義結石殘留(殘留結石均小于3mm)。

3 結論

輸尿管上段結石鏡下碎石最常因結石漂移致手術成功率不高。鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結石彈跳小；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結石，但仍有部分結石因漂移回腎盂致結石殘留率高，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術中結石漂移、提高結石清除率，臨床應用價值高、治療成本低且使用安全，其對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

近年來輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石技術在臨床已經(jīng)廣泛應用，因鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結石彈跳小；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全[2]。非常適合處理輸尿管結石，在輸尿管上段結石鈥激光碎石中仍存在成功率不高，王大偉、魯軍、夏術階等[3]研究表明輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結石成功率在87%。我們采用英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器來預防結石漂移至腎盂，成功率93.1%，總碎石率100％。

英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器由葉片、導絲、外管以及手柄組成。葉片由醫(yī)用級TPU材料制成，表面有親水性潤滑涂層；外管由醫(yī)用級Pebax和304不銹鋼材料制成；導絲由醫(yī)用304不銹鋼材料制成。使用該輸尿管管路封堵器的內(nèi)窺鏡通道直徑需大于F3。術中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，直視下插入斑馬導絲后沿導絲進鏡，探及結石。將管路封堵器遠端部位浸入生理鹽水中約5～10S，使管路封堵器親水涂層潤濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，直到管路封堵器的前端伸出內(nèi)窺鏡。推送管路封堵器，完全超越結石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結石后使用鈥激光碎石治療。

其在臨床應用中我們有幾點體會：①封堵器前端材料較斑馬導絲硬，在輸尿管扭曲時更容易引導輸尿管鏡進鏡通過扭曲段，但應注意避免粗操作出現(xiàn)輸尿管穿孔，經(jīng)停止沖水，放開出水，調(diào)整體位頭低腳高、助手托起腎臟4等方法仍無法通過時建議及時中轉(zhuǎn)開放手術。②對于輸尿管擴張明顯應注意封堵器可能無法完全封堵輸尿管腔，操作時應先將結石部分粉碎變細后以輸尿管鉗向下拖拽至正常輸尿管下，使封堵器能夠完全封堵輸尿管腔，避免結石漂移殘留。③輸尿管腔封堵碎石時易出現(xiàn)沖洗不暢、視野不清損傷輸尿管，可以調(diào)整沖洗液流量、壓力，注射器抽吸沖洗液，注意沖洗壓力不要過高引起反流、感染擴散，避免反復進、退輸尿管鏡損傷輸尿管及退鏡后扭曲段無法再次通過。④碎石過程中光纖端應與輸尿管管路封堵器、輸尿管鏡保持0.5cm距離，以免損壞致輸尿管封堵器外管無法復位，取出困難，拉斷、袖套樣損傷輸尿管，及輸尿管鏡鏡片損壞視野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石過程中損傷封堵器葉片下方導管致無法復位，取出困難。經(jīng)加大沖洗擴張輸尿管腔直視下退出。術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腎周積液，加強抗感染治療1w后，血常規(guī)恢復正常，腎周積液明顯減少。⑤碎石后拖拽封堵器具有一定的輸尿管損傷風險，建議葉片復位后進鏡至腎盂口或結石上方灌注生理鹽水適當增加腎盂壓力注意應腎內(nèi)壓力大于30mmHg，時間大于50s可引起術后感染性休克[5]，后退鏡使碎石沿輸尿管鏡排出[6]，對術中發(fā)現(xiàn)輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時不應加壓沖洗，盡量縮短手術時間[7]避免術后感染性休克。⑥對合并輸尿管肉芽形成應先試查輸尿管管路封堵器，避免肉芽處理后輸尿管壁損傷封堵器穿出輸尿管損傷，無法通過結石封堵時可先碎石，處理影響視野肉芽組織，待有腔隙后封堵輸尿管。碎石后輸尿管肉芽組織應避免根部燒灼[8]，避免術后輸尿管狹窄。g.安置封堵器過程中輕柔操作是避免輸尿管穿孔的重要前提。另外，盡管英諾偉TMIVX-SC10的葉片十分柔軟，但在結石拖拽過程中仍有可能造成黏膜撕脫甚至輸尿管離斷，本研究中，我們將輸尿管結石粉碎至2mm以下，進一步減少了管封堵器拖拽過程中可能引起的黏膜損傷。

輸尿管管路封堵器的應用使輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的成功率明顯提高，拓寬了輸尿管鏡碎石的治療范圍。減少了上段結石行PCNL手術幾率，從而使手術風險、住院時間、費用降低。本研究中有1例男性，57歲患者，雙側(cè)上段結石、梗阻性腎功能衰竭。KUB示：左側(cè)結石位于第4腰椎橫突水平約2.0cm，右側(cè)位于第3腰椎上緣約3.0cm。B超示：雙側(cè)輸尿管上段結石、右腎積液3.0cm，24h尿：680ML，查：肌酐560.8umol/l 尿素氮：25.6mmol/l，g胱抑素C：4.67mg/l 急診行輸尿管鏡下鈥激光9聯(lián)合輸尿管管路封堵器治療，術后1w腎功能恢復正常。術后復查KUB左側(cè)結石無殘留，右側(cè)腎盂見1.0cm結石殘留。

綜上所述，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術中結石漂移、提高結石清除率，臨床應用價值高、治療成本低且使用安全，其對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助，值得臨床推廣、應用。

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編輯/許言