剖宮產術后并發癥診斷及治療

摘要：隨著圍產醫學的發展，為保障母體健康，提高新生兒成活質量，以及由于剖宮產技術的提高和抗生素的迅速發展，現剖宮產指征明顯放寬。目前認為剖宮產率掌握在10℅~20℅為妥。剖宮產率升高到一定范圍，可最大程度的降低高危兒的病死率，但隨著剖宮產率的進一步升高，產兒死亡率并不隨之下降。反而增加了產婦的手術并發癥的風險。剖宮產手術指征已超出單純醫學范圍，提高患者認識，成為降低剖宮產率及并發癥的重要措施之一。

關鍵詞：剖宮產；產后并發癥

剖宮產術是解決難產的重要手段，是衡量產科醫師工作技術水平的重要標志。產科情況復雜，有些指征很明確稱絕對手術指征包括：骨盆狹窄、頭盆不稱、橫位、軟產道異常、中央性前置胎盤、、胎盤早剝、臍帶脫垂。相對手術指征包括：胎兒宮內窘迫、臀位、部分性前置胎盤或低置胎盤、過期妊娠、妊娠并發（合并）妊娠高血壓疾病、膽汁淤積綜合癥、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲亢、腎病綜合癥等；瘢痕子宮、社會因素、高齡初產、珍貴兒、無任何指征家屬要求手術；其他；胎膜早破、羊水過少、過期妊娠；前次剖宮產而今次不宜試產者、持續性枕后位、持續性枕橫位等。本文將剖宮產術后并發癥診斷及治療總結如下。

1剖宮產后并發癥及方法

1.1出血為剖宮產最常見的并發癥，1983年全國產后出血協作組共測量470例剖宮產術中出血量，平均為475.53ml，24h總出血量的中位數532.14ml，而正常陰道分娩24h總出血量的中位數僅為341ml。

1.1.1 子宮切口出血是剖宮產比陰道分娩出血量多的根本原因，尤其子宮切開口延長撕裂及損傷血管均與出血量密切相關。延長的裂傷部位不易暴露，縫合止血困難手術時間長，也是造成大量出血的原因。為了預防切口出血，在切開宮壁，必須糾正右旋的子宮，以免開口偏于一側而傷及子宮側壁較大的血管；切口長度要適中，一般11~12cm，避免過小；前壁如有粗大曲張血管，可做縫扎然后切開。

1.1.2進入產程后行剖宮產，產程長、宮縮乏力也是剖宮產出血的原因之一。產程延長時，往往先露低，因而增加了手術的困難。取出胎兒后及時用藥加強宮縮。

1.1.3剖宮產手術后晚期陰道出血，是一嚴重并發癥。首次出血可能在術后10d左右，或遲至術后1個月，以后反復出血，甚至導致休克。原因多與子宮切口愈合不良有關，橫切口向兩側延長傷及較大的血管或縫合過多、過密、導致供血不足壞死；切口過低接近陰道，胎膜早破使上行感染機會增加，影響切口愈合。有些學者認為切口以手指鈍性分離比較好，使一些被斷裂的血管斷端遠離切口，縫合過程中，縫合范圍內可能未將血管斷端包括進去而導致晚期陰道出血。為了預防晚期陰道出血，術者首先要避免切口撕裂或位置過低；用剪刀而不用鈍性撕開來擴大切口；縫合過程中不應過低、過密并注意兩側對合好，不留死腔；縫合過程不能穿過子宮蛻膜，術后積極預防性抗感染治療。治療方面如出血量不多，可保守治療，如反復出血、量多、應作子宮切除。一般作子宮次全切術。若患者欲保留生育能力也可以修整切口后予以縫合。即使以作子宮次全切術，抗菌素的應用及抗感染的消除也不能有絲毫放松，因為殘留的宮頸仍然有感染及化膿的可能。為了止血可能不得不再次剖腹。因此如果剖宮產位置低以行全宮切除術為好。

1.1.4剖宮產術后彌漫性血管內凝血（DIC）剖宮產術使羊水沿切口邊緣或胎盤剝離面開放的血竇進入母體循環，導致（DIC）發生。為了預防(DIC)發生破膜時應先切開一小口，吸凈羊水后再擴大切口。娩出胎兒后不要急于娩出胎盤。應該再清理剩余羊水，并使用催產素促進子宮收縮，然后娩出胎盤。

1.2感染目前剖宮產率有逐漸增高的趨勢，但是剖宮產術后感染率較陰道分娩者高。有報道剖宮產產后子宮內膜炎的發病率為陰道分娩的7倍甚至20倍；剖宮產后菌血癥的發病率為陰道分娩的10倍。因感染致死者有所增加，說明剖宮產感染的嚴重性，必須予以高度重視。

1.2.1病原體多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。有報道剖宮產后感染以金黃色葡萄球菌為最多，病情嚴重。它還產生青霉素霉而對青霉素耐藥，其次為大腸桿菌，是正常陰道菌之一，剖宮產后迅速增加，上行感染。細球菌（micrococci）、需氧性和厭氧性鏈球菌、厭氧類桿菌屬等也可成為本病的病原體。

1.2.2誘因陰道檢查次數越多，感染率越高；陰道檢查距剖宮產術時間約短感染率越高。胎膜早破時間越長，感染率越高。急診剖宮產感染率高于選擇性剖宮產。產程長，手術時間長者感染率高。產前貧血為糾正，術中出血量多而未輸血者，感染率高。剖宮產術中宮腔內操作多者，易于感染。產前有絨毛膜炎，剖宮產術操作可使感染直接蔓延至盆腔，腹腔。子宮切口暴露了肌層內的血管和淋巴管病原體易入侵。連續交鎖縫合子宮切口后，局部組織缺血、壞死，有利于細菌繁殖。預防的方法：目前剖宮產時結扎臍帶后給予抗生素預防性抗感染治療，效果非常好。對于胎膜早破，進入產程剖宮產術后給予抗生素治療3d，可減少剖宮產術后感染。

1.2.3膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷多見于腹膜外剖宮產術及盆腔粘連較重的病例。一旦發現損傷，應立即縫合。一般以000腸線，分兩層間斷縫合膀胱旁肌層及漿膜層，并注意勿穿透粘膜。輸尿管損傷極為少見，多在切口左側撕裂，止血時不辨明解剖關系，盲目鉗夾和縫合而發生。術者懷疑有輸尿管損傷時，應打開后腹膜，暴露輸尿管盆部走向的全段，如發現損傷，立即放置輸尿管導管并進行修補。

2討論

2.1為降低剖宮產并發癥的發生，首先我們必須降低剖宮產率。產科醫師是剖宮產的決定者和實施者，產科醫師不能脫離單純醫學指征的范圍 ，產婦要求剖宮產已成為剖宮產指征之一，有些醫師不愿意觀察產程，而剖宮產只需要20~30min有可選擇在白天經濟效益高。在與患者及家屬談話時，解釋不到位，甚至談話中暗示產婦選擇剖宮產，導致剖宮產率升高。

2.2降低剖宮產率的措施加強健康教育，完善法律、保險制度；使民眾對醫療行為的性質有正確理解。對陰道自然分娩有正確的認識。鼓勵產婦消除顧慮、焦慮、恐懼的心情，樹立陰道自然分娩的信心。同時創造寬松的醫療環境，完善法律制度及醫務工作者的保險制度，提高產科質量，加強產科質量評估，提高產科醫師整體技術水平，提高責任感，建立監督機制，定期對產科醫療部門進行產科質量評估。對剖宮產率及指征進行調查分析，將其列為產科質量考核的一項指標，減少人為因素對分娩的干擾，從而降低剖宮產。

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