不同方法治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效比較

摘要：目的觀察采取不同方法治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的臨床療效。方法采用回顧分析法，在我院2010年1月~2013年12月存檔資料中選擇123例肝硬化EVB患者作為本組研究對象，根據治療方法的不同對患者進行分組，分為藥物組（奧曲肽+普萘洛爾）40例、內鏡下曲張靜脈套扎術組（EVL）41例及聯合組（藥物+EVL）42例。觀察治療后每組患者止血率、再出血發生率、不良反應發生率及死亡率。結果聯合組的止血率高于其他兩組，且差異顯著；聯合組的再出血發生率及死亡率也明顯低于其它兩組，各組間差異明顯，具有統計學意義（P<0.05），三組不良反應的發生率無顯著差異，無統計學意義（P＞0.05）。結論藥物聯合EVL治療肝硬化EVB療效顯著，不良反應與單純藥物治療或EVL相當，是肝硬化EVB安全、有效的治療方法，可作為首選治療方案。

關鍵詞：肝硬化；食管靜脈曲張；出血；奧曲肽；普萘洛爾；內鏡；套扎術

Comparison of Efficacy and Safety of Different Treatments for the Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Hepatic Cirrhosis

ZHU Chang-hong，LI Min，WANG Wen-sheng，ZHANG Yan-ping，WANG Qing-xiu，XIAO Feng，ZHU Yong-fang

(Department of Gastroenterology，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003，Anhui， China)

Abstract：ObjectiveTo compare the efficacy and safety of the different treatments for the esophageal variceal bleeding (EVB) caused by liver cirrhosis. MethodsThe patients who were diagnosed as EVB followed by cirrhosis between January 2010 and december 2012 were observed and divided into 3 groups as pharmacological therapy (octreotide plus propranolol) group， endoscopic variceal ligation (EVL) group and combination therapy (pharmacological therapy plus EVL) group. we compared the 3 groups by the successful hemostatic rate， incidence of rebleeding， and overall mortality after they had been conducted. Results123 cases were enrolled in this study and there were 40 cases in pharmacological therapy group， 41 ones in EVL group and 42 ones in combination therapy group. The successful hemostatic rate in the combination therapy group (92.9%，39/42) is obviously higher than pharmacological therapy group (67.5%， 27/40) or EVL group (80.5%， 33/41) (P<0.05)， the rebleeding rate of combination therapy group (2.3%， 1/42) is significant lower than pharmacological therapy group (32.5%， 13/40) or EVL group (12.1%， 5/41) (P<0.05)， the mortality of the 3 groups is 22.3% (1/4)， (7.3%3/41)， 15.0% (6/40) respectively (P<0.05). The incidence of adverse effect in combination group is more than other two groups but without statistically significant difference (P>0.05). ConclusionCombination therapy goup (Pharmacological therapy plus EVL) had a better effect and safety for EVB in patients with hepatic cirrhosis compared to pharmacological therapy group or EVL group alone and should be recommended as the first therapeutic choice for it.

Key words：Hepatic cirrhosis; Esophageal varices; Hemorrhage; Octreotide; Propranolol; Endoscopy; Ligation

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化門脈高壓癥嚴重并發癥之一，其具有發病急驟、出血量多、病情兇險、變化復雜及死亡率高等特點[1]，嚴重威脅著肝硬化患者的生命質量。臨床研究表明，單獨一種方法治療肝硬化EVB療效有限，為研究發現治療肝硬化EVB更好的方法，提高治療的近期與遠期療效，本文回顧性分析研究藥物（奧曲肽+普萘洛爾）、內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）及兩者聯合治療肝硬化EVB的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料在我院2010年1月~2013年12月存檔患者資料中選擇123例肝硬化EVB 患者作為本組研究對象，根據治療方法的不同對患者進行分組，分為藥物組（奧曲肽+普萘洛爾）40例、內鏡下曲張靜脈套扎術組（EVL）41例及聯合組（藥物+EVL）42例。患者中男性63例，女性60例；患者年齡23~71歲；其中乙型肝炎肝硬化患者71例，血吸蟲性肝硬化35例，酒精性肝硬化患者11例，其他包括自身免疫性及隱源性肝硬化患者6例。本組所有患者均因上消化道出血入院，經內鏡檢查確診為肝硬化EVB。各組之間一般資料，如年齡、性別、病因、Child-Pugh分級等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），基礎資料具有可比性（表1）。

1.2方法

1.2.1 材料、器械的準備藥物采用注射用醋酸奧曲肽（上海第一生化藥業有限公司，0.1mg/支）及普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普深藥業有限公司，10mg/片）；內鏡選用Olympus XQ260電子胃鏡，套扎器選用七環套扎器（美國Boston公司）或10環套扎器（美國COOK公司）。

1.2.2 治療方法各組患者均常規使用質子泵抑制劑（PPI）靜脈滴注治療。藥物組患者給予奧曲肽聯合普萘洛爾藥物治療，奧曲肽采用靜脈用藥，首劑為50μg靜脈推注，然后以50μg/h持續微泵靜脈注入，在出血停止后及血壓平穩時加用普萘洛爾片劑口服，初始劑量為10mg/次，2~3次/d，逐漸加量，直至心率下降25%或不低于55次/min為宜；EVL組采取內鏡下曲張靜脈套扎術，于賁門上2~3cm處向上螺旋狀套扎，根據靜脈曲張程度，每次套扎7~10點；聯合組在藥物（奧曲肽+普萘洛爾）治療基礎上行內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL），藥物使用及EVL操作方法如上述。

1.3觀察指標本次研究指標采用止血率、再出血發生率、不良反應發生率及死亡率。

1.4統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料兩組之間比較采用配對t檢驗，計量資料多組之間比較采用ANOVA分析。檢驗水準取α=0.05，當P＜0.05時，認為組間差異有統計學意義。

2結果

聯合組的止血率為92.9%，明顯高于ELV組的80.5%和藥物組的67.5%；三組患者的再出血率分別為2.3%）、12.1%、32.5%；三組死亡率分別為2.3%、7.3%、15.0%。聯合組的止血率、再出血發生率及死亡率數據明顯優于其它兩組，結果對比差異顯著（P<0.05），具有統計學意義。患者的不良反應主要為心動過緩、乏力、低血壓、胸痛、潰瘍、吞咽困難等，三組的不良反應發生率相當：藥物組15.0%，EVL組14.6%，聯合組19.0%，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

EVB是肝硬化門靜脈高壓癥最兇險的并發癥。據報道，肝硬化EVB的首次出血1w內死亡率為25%~50%，再出血發生率為50%~80%左右，病死率為30%~70%[2-4]。其主要治療方法有藥物治療、內鏡下治療、外科手術及介入治療，由于設備條件、技術、習慣等原因，目前臨床應用較為廣泛的為藥物及內鏡下治療。

藥物多采用生長抑素或其類似物奧曲肽，而奧曲肽是一種人工合成的8肽化合物，具有生長抑素類似的作用，且半衰期較長，收縮內臟動脈血管，減少血流量，減少靜脈回流，降低門靜脈壓力和曲張靜脈內壓力[5]。普萘洛爾又名心得安，是非選擇性β受體阻滯劑的一種，可減慢心率致心輸出量減少，內臟血流減少，降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力[6]；內鏡下治療肝硬化EVB的方法包括內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）及硬化劑注射術（EVS）。EVL即在內鏡下通過套扎曲張靜脈使其閉塞，促進血栓的形成，從而消除曲張靜脈。相對于EVS，其優點是不會直接刺傷靜脈及組織，套扎的血管在表層，僅累及到粘膜下層，形成的潰瘍相對較淺，修復快，并發癥較低，操作便捷，術程短，適用范圍較廣。一項薈萃分析研究表明，相對于內鏡下硬化劑注射術（EVS），EVL在治療EVB的療效及安全性等方面均較高，故是目前內鏡下治療肝硬化EVB的首選方法[7]。

藥物治療為肝硬化EVB治療的基礎方法，方便、易于患者接受，可降低門靜脈壓力，減少出血的風險，但對部分患者無效，且不能消除曲張靜脈；而EVL對部分藥物治療無效的患者來說是一種安全有效的選擇，可消除曲張靜脈或減輕靜脈曲張的程度，但其不能解決導致靜脈曲張的門靜脈高壓問題。藥物與EVL聯合治療肝硬化EVB是否有協同作用一直是學者們爭論的焦點。在內鏡治療過程中輔助生長抑素類藥物可提高對出血的控制[8]，對治療后的早期再出血具有顯著預防效果。藥物聯合EVL治療肝硬化EVB具有協同作用[9，10]。

本次研究結果顯示，采取藥物聯合EVL治療肝硬化EVB其總有效率92.5%明顯高于其他兩組患者，而該組患者的再出血率、死亡率均顯著低于其它兩組患者，但并發癥發生率與其他兩組差異不大。藥物聯合EVL治療肝硬化EVB不僅可提高療效，而且較單純藥物或EVL治療不良反應無明顯增加，推薦作為肝硬化EVB首選的治療方案。

參考文獻:

[1]中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）[J].中華消化雜志，2008，28:551-557.

[2]Schepis F， Camma C， Niceforo D， et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection[J].Hepatology， 2001， 33: 333-338.

[3]楊占鳳，趙群，王曉燕，等.食管靜脈曲張套扎術前后門靜脈血流的研究[J].中華消化內鏡雜志.2004，21:184-185.

[4]張穎，陳世耀，于曉峰，等.急診內鏡套扎聯合奧曲肽治療食管靜脈曲張出血的成本-效果分析[J].中華流行病學雜志，2006，27:433-436.

[5]程留芳，李貞.國產和進口注射用奧曲肽治療食管胃靜脈曲張破裂出血的療效[J].胃腸病學，2007，12:752-755.

[6]賴人旭，郭惠學，麥蕾.普萘洛爾聯合奧美拉唑預防食管胃靜脈曲張破裂再出血[J].中國臨床藥理學與治療學，2008，13:707-710.

[7]Ba?ares R， Albillos A， Rincón D， et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis[J].Hepatology， 2002， 35 :609-615.

[8]Garcia-Tsao G， Sanyal AJ， Grace ND，et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis[J].Am J Gastroenterol， 2007， 102: 2094-2101.

[9]Lo GH， Lai KH， Cheng JS， et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding:a prospective， randomized trial[J].Hepatology， 2000 ， 32: 461-465.

[10]de la Pea J， Brullet E， Sanchez-Hernández E， et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal of variceal rebleeding:a multicenter trial[J].Hepatology， 2005， 41: 572-578.編輯/申磊