完全性大血管轉位(D-TGA)行Switch術后的護理

D-TGA是指主動脈與肺動脈干位置互換，主動脈接受體循環血，而肺動脈干接受肺靜脈的動脈血，僅依靠動脈導管、卵圓孔或室間隔缺損勉強生存，導致機體嚴重缺氧，代謝紊亂，如不及時手術將很快死亡。現將SICU病房2013年10月~11月收治的15例D-TGA行Switch術患兒的術后護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患兒日齡2~31d，男12例，女3例，體重2.2~5kg，生后不同程度紫紺且漸加重而入院，經心臟彩超確診，SpO260%~82%。

1.2手術方法及結果本組在全身麻醉，低溫、體外循環、心內直視下行Switch手術，伴心內畸形的修補缺損、結扎動脈導管。根據病情放置左房測壓管、肺動脈測壓管、臨時起搏導線并延遲關胸。術畢帶氣管插管入SICU，輔助通氣時間75~165h，術后發生2例房性早搏，1例室性早搏，2例室上性心動過速，監護時間7~16d，病情平穩后轉至普通病房病房。

2護理

2.1循環功能的監測與管理Switch術后最易在8~10h內發生病情變化，術后常規予心肺監護，有創動脈血壓、左房壓的監測。為了預防術后左心衰竭，收縮壓維持在65~85mmHg、左房壓8~12mmHg、脈壓差20~25mmHg較為理想[1]。由于冠狀動脈在術中經過移位，吻合口水腫易造成心肌暫時供血不足，使心肌收縮力下降和心律紊亂[2]，水、電解質及酸堿失衡也易致心律失常，所以須嚴密監測心律。術后行床旁全導聯心電圖，注意ST段、Q波改變，并與術前心電圖作對照，定時查血氣、電解質、血糖、血鈣、血紅蛋白等。本組患兒術后心率在150~210次/min，均有不同程度的血壓降低，在使用腎上腺素、米力農、多巴胺、多巴酚丁胺后穩定；2例發生房性早搏，1例發生室性早搏，未予特殊處理轉為正常心律，2例發生室上性心動過速，使用心律平后好轉，1例心律＜120次/min，在使用異丙腎上腺素后好轉。

2．2體溫監測術后患兒容易體溫不升，體溫上升緩慢，心排指數、心率會受到

影響。該組患兒術后均由預加熱的輻射床轉運至SICU，監測肛溫，與腋溫作對

比，上升超過正常體溫時下調輻射床床溫或使用泰諾林降溫。術后當日有13例出現體溫不升，第1d~3d均有不同程度的發熱，體溫在37.8~39℃之間，經處理后體溫維持在36.3~37℃。

2．3呼吸道的管理術后均予Servo-i呼吸機輔助呼吸，模式為壓力限定容量控制，根據體重、病情、血氣分析結果選擇合適的潮氣量、PEEP、氧濃度，維持充分氧合和輕度呼吸性堿中毒[3]，減輕心肌耗氧，改善通氣/血流比例。待胸腔關閉，病情平穩，清醒后改為SIMV+PRVC+壓力支持，逐步降低參數直至撤離呼吸機。使用呼吸機期間，遵醫囑使用鎮靜劑，按需進行氣管內吸痰，每2h吸痰1次，兩人配合，密切觀察患兒面色、心率、心律、血氧及痰的顏色、性狀、量，確保無菌操作，伴肺動脈高壓時避免頻繁吸痰，以免缺氧誘發肺動脈高壓危象。吸痰不超過10s/次，時間過長影響患兒通氣，造成缺氧，連續吸痰不大于3次[4]，過多吸引會刺激呼吸道黏膜，造成充血，水腫和分泌物增多。本組呼吸機輔助通氣時間75~165h，1例因撤機后出現呼吸困難，血氣分析結果提示呼吸衰竭，再次氣管插管，經積極治療和護理，3d后撤機。

2．4出入量的管理患兒年齡小、體重輕，血容量相對少，對出入量變化極為敏感，要注意嚴格控制和記錄出入量。總結1次/h出入量，輸液速度控制在3~4ml/kg·d泵入，并根據心率、血壓、心內壓力及前1h出量及時調整，術后當天在保證有效循環血量下使出量大于入量，尿量在1~2ml/h·kg，以減輕心臟負荷。本組患兒術后尿量少于1ml/h，遵醫囑使用速尿靜推后尿量增多，5例尿量少于0.5ml/h，予速尿0.5ml/kg.h持續泵入，使用過程中注意避光，并定時抽血查血氣分析，及時糾正水電解質紊亂。

2．5胸腔引流的護理經常擠壓引流管保持通暢，尤其使用止血劑后更要注意防止血塊堵塞，每小時記錄出血量、顏色、性質，如出血量>5ml/kg·h，或者連續3h大于3ml/kg，則高度警惕有無活動性出血，立即告知醫生，使用止血藥；如引流量突然減少或停止，應警惕引流堵塞和心包填塞，觀察傷口有無滲血，發現異常及時處理。本組患兒術后當日引流量82~185ml，使用魚精蛋白，巴曲亭，VK1后出血減少。

2．6延遲關胸的護理由于體外循環時間較長會造成心肌水腫，新生兒縱膈容積小，術后會發生心臟縱膈容積不相稱，如術后直接關胸，心臟跳動會受到胸骨的壓迫，限制影響心臟舒張末期充盈量，致心排量下降，脈壓差窄。術后通常待血壓、左房壓平穩后關胸。護理時要特別注意傷口的干燥和清潔，及時擦去血跡和血痂，避免一切可能壓迫心臟的操作，以免加重病情。關胸后4h內血壓會有波動，所以要密切觀察血壓變化。本組患兒均在術后采取了延遲關胸，并在術后2~4d順利關胸。

3結論

D-TGA患兒病情復雜， 手術創傷大， 術后病情危重， 變化快， 但遠期效果良好，須嚴密監測循環，做好呼吸道護理，同時加強引流管及延遲關胸的護理，才能使患兒順利渡過術后監護難關，減少和避免并發癥的發生。

參考文獻：

[1]虞露艷，李梅.新生兒完全性大血管錯位Switch術后的循環管理[J].護理與康復，2007，6（4）:264-265.

[2]諸紀華．完全性大血管錯位矯正的術后監護[J]．浙江預防醫學，2003，15(4)：73.

[3]劉錦紛．小兒心臟外科學[M].北京：北京大學醫學出版社，2005:412.

[4]周曉光，肖昕，農紹漢.新生兒機械通氣治療學[M].北京:人民衛生出版社，2004:3.

編輯/孫杰