18例老年胰十二指腸切除術患者圍手術期的護理研究

摘要：目的 總結和探討老年胰十二指腸切除術患者圍手術期的護理方法，減少術后并發癥，提高手術成功率。方法 選擇我院2009年1月~2012年12月收治行胰十二指腸切除術的患者18例，年齡62~85歲，充分術前準備，認識疾病及手術方式的特點，提高護理質量，加強基礎護理，心理輔導；術后動態監測各項生理指標，合理的營養支持，觀察病情變化及并發癥。結果 18例患者圍手術期死亡0例，胃排空延遲1例，無膽漏胰漏等其它并發癥發生，均康復出院，平均住院日（13.67±3.58）d。所有患者均完成專科整體護理，患者滿意度100%。結論 通過加強圍手術期的護理，做好每一個護理環節，能有效減少術后并發癥，提高手術成功率，加快患者康復。

關鍵詞：胰十二指腸切除術;老年患者;圍手術期;護理

胰腺癌屬高度惡性腫瘤，75%的胰腺癌發生在胰頭部，胰十二指腸切除術（PD）被認為是治療胰頭占位性病變的標準術式，同時涉及實質性臟器的離斷和空腔臟器的重建（有三個吻合口需重建），因此手術操作復雜，風險大，術后并發癥和病死率高。老年人由于生理狀態特殊，臟器功能衰退，免疫功能低下，應激能力遲緩，且常伴有高血壓、糖尿病、呼吸功能不全等，手術風險更大，因此加強圍手術期的整體護理尤為重要。本科自2009年1月~2012年12月，對18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術，經精心護理，效果滿意，現將護理經驗報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者18例，其中男12例，女6例；年齡62~85歲，平均73歲。主要臨床表現為：上腹部疼痛8例（44.4%），上腹部飽脹不適12例（66.7%），黃疸13例（72.2%），消瘦乏力3例（16.7），發熱9例（50%）。該組患者3例行保留幽門的胰十二指腸切除術，15例行經典的Child胰十二指腸切除術。術后病理證實為胰頭癌11例，十二指腸乳頭癌2例，壺腹部癌4例，膽總管下段癌1例。術后并發癥胃排空延遲1例，切口感染2例，腹腔感染1例，無一例死亡及發生膽漏、胰漏、大出血。

1.2方法均采用全麻平臥位，術區碘伏消毒，取上腹正中切口，經典的Child術式，其中3例保留幽門，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，胰腸端端套入式Prolene線雙層縫合，膽腸Prolene線間斷單層縫合。

1.3結果本組18例患者圍手術期死亡0例，胃排空延遲1例，無膽漏胰漏等其它并發癥發生，均康復出院，住院時間12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。

2 圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理腫瘤確診的突然性，對預后不良的估計，對手術的恐懼，加上腹痛、發熱、黃疸、皮膚瘙癢，使患者出現悲哀、焦慮、恐懼的情緒，影響食欲、睡眠，使手術耐受力下降，且本組患者年齡偏大，患者還會擔心術后自理的問題。建立良好的護患關系，多與患者溝通，了解患者的心理、文化及個人需求，有針對性的給予感情疏導，介紹疾病的相關知識，手術目的和方法，介紹成功的病例，幫患者樹立信心，患者均以最佳的心理狀態度過圍手術期。

2.1.2 疼痛護理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛癥狀，我們為患者創造安靜、清潔的環境，緩解緊張情緒，評估疼痛的性質和程度，給予舒適臥位，以減輕癌腫對局部的壓力和張力。

2.1.3評估營養狀態本組為腫瘤性消耗性疾病，術前多有營養不良，患者入院后測體重，積極評估進食和營養狀態，指導患者進食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，必要時給予腸外營養，補充白蛋白。良好的營養狀態不僅能夠保證機體所需的能量，而且直接影響切口愈合和手術成功率。

2.1.4基礎護理①保證睡眠質量：提供安靜的休息環境，指導其取舒適的體位，必要時按醫囑給予鎮靜催眠劑，并評估其效果；②皮膚護理：保持床鋪清潔平整，每天用溫熱水給患者擦洗皮膚，避免使用刺激皮膚的堿性肥皂或沐浴液，皮膚瘙癢者用爐甘石洗劑局部外涂止癢，指導其穿棉質內衣;③便秘護理:老年患者，且胰液膽汁排出不暢，胃腸道消化功能紊亂，可導致便秘。鼓勵患者多進食富含纖維素的食物，同時可進食香蕉，促進排便。指導患者多飲水，每晚睡前200ml。還可順腸蠕動方向做腹部按摩。必要時可服輕瀉劑或低壓灌腸。

2.1.5監測血糖測血糖3~4次/d，觀察有無低血糖癥狀。血糖升高者遵醫囑給予胰島素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出現低血糖者適當補充葡萄糖。

2.1.6術前宣教責任護士向患者介紹相關檢查的必要性和方法，與患者、家屬討論病情及治療方案，講解手術方式、過程、效果，使患者心中有數。為患者講解術前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指導患者術前練習排尿、排便，練習有效咳嗽、咳痰的方法。

2.1.7術前準備術前3d按醫囑常規補充維生素K[1]，術前常規備皮、備血、皮試，術前1~2d口服導瀉劑清理腸道內糞便，術前3d口服腸道抗菌藥物以抑制腸道內細菌生長。術日10h禁食，8h禁飲，留置胃管、尿管、腸內營養管。

2.2術后護理

2.2.1術后動態監測患者返回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側，生命體征平穩后取半臥位，常規心電監護、吸氧2~4l/min，密切觀察生命體征，若出現脈搏增快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等休克癥狀，及時報告醫師處理。觀察傷口敷料，引流液顏色、質和量，大小便顏色和量，皮膚鞏膜顏色變化，體溫變化，有異常及時匯報醫師。

2.2.2合理營養支持營養支持是術后很重要的治療手段，其不僅能夠促進手術切口和吻合口的愈合，還能減少胰漏、膽漏等并發癥。術后禁飲食，持續胃腸減壓5~7d，行靜脈營養支持，按體重補充熱卡、氨基酸、蛋白質，48h后開放腸內營養，第1d生理鹽水250ml，第2d生理鹽水500ml，第3d起使用腸內營養液由500ml/24h逐漸增加。胃腸功能恢復后可進清淡流質飲食，逐步過渡到半流、普食。進食宜高熱量、高維生素、低脂肪、富含蛋白質、易消化食物，鼓勵少食多餐并增加活動。

2.2.3用藥護理術后采用兩組靜脈輸液，一組靜脈滴注抑制胰腺分泌的藥物，如生長抑素、奧曲肽等；另一組靜脈通道滴注止血藥、抗生素以及補充水電解質，以補充血容量，維持機體內平衡。

2.2.4引流管護理術后患者留置胃管、空腸營養管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、T管及導尿管，應確認各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通暢，嚴防脫落、扭曲、堵塞，每1~2h擠壓1次；并應注意引流液的量、性狀及顏色。按時巡視病房，及時發現各引流管有無異常。按時在無菌條件下進行管道護理，防止感染。

2.2.5監測血糖監測血糖、尿糖、酮體水平，每4~6h測血糖1次，血糖應控制在8.4~11.2mmol/L以內。應用胰島素過程中，觀察患者有無低血糖癥狀，如發生應適量補充葡萄糖。

2.2.6并發癥的觀察與護理常見的有①出血：可發生在早期或數周以后，可為腹腔內出血或消化道出血，早期多因凝血機制障礙、創面滲血、結扎線脫落等引起，1w以后多因胰液腐蝕組織血管引起[1]。術后應密切觀察生命體征，觀察傷口敷料，引流液、胃液的顏色及量，觀察有無腹脹腹痛、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀，發現問題及時匯報醫師，及時應用止血藥物或手術止血。②胰漏：多發生在術后5~7d，出現腹脹腹痛發熱，腹腔引流液由淡血性轉為無色液體，可達200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超過1000u/ml，可確診[2]。需保持引流通暢，持續低負壓吸引或雙套管沖洗，按醫囑應用減少胰液分泌的藥物，加強營養支持，應用有效的抗生素，皮膚周圍涂以氧化鋅軟膏保護。③多發生在術后5~10d，腹腔引流液為黃色，放置T管可減少膽漏機會，保持引流通暢，有效預防感染，對周圍皮膚處理同胰漏；④胃排空延遲：術后10d以上患者仍不能耐受流質飲食，表現為進食后上腹飽脹，嘔吐，可能與手術、胰漏或腹腔內感染及電解質紊亂如低鎂、低鈣、低鉀有關，故術后保持胃管通暢，留置胃管5~7d，遵醫囑適當給予止吐藥如胃復安、嗎丁啉、西沙必利、小劑量紅霉素。

2.2.7其它合并癥的護理由于惡性腫瘤手術切除范圍大，加上本組老年患者各系統功能減退所以更容易發生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、腸粘連、腸梗阻等合并癥 ①肺部感染：肺部感染是老年患者術后常見的并發癥之一。術后鼓勵患者咳嗽咳痰，適當吸氧，指導多翻身拍背，痰多且粘稠者行霧化吸入，適當止痛，應用敏感抗生素，祛痰藥物。②心血管疾病：本組10例合并高血壓，術后監測血壓，禁食期間用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓；2例發生心律失常，經抗心律失常治療后糾正；術后常規心電監護，中心靜脈壓監測，控制補液量及輸液速度，適當鎮靜鎮痛。③下肢深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期運動，指導家屬按摩腓腸肌，1次/2h，5~10min/次，活動雙腳趾，伸屈腳背，睡前溫水泡腳及根據醫囑合理應用抗血栓藥物，有效預防下肢靜脈血栓形成，減少肺動脈栓塞嚴重并發癥發生。④壓瘡：保證床單整潔干燥柔軟，指導并協助老年患者定時翻身，更換體位，經常按摩受壓部位，可用熱毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要時可放氣墊。

2.2.8出院指導告知患者出院后適當參加體育鍛煉增強體質，保持心情舒暢，樂觀對待疾病。飲食應清淡、易消化，高蛋白低脂飲食，少量多餐，禁煙酒。術后每月復查腫瘤指標，每3月復查CT1次，不適隨診。

3討論

本文總結了18例60歲以上的老年胰頭癌患者行胰十二指腸切除術的護理經驗。主要包括術前做好心理護理、營養狀態評估和支持以及充分的術前準備和圍手術期教育；術后做好動態的監測、引流管的觀察和護理、血糖的監測和調控、合理的營養支持、手術并發癥及老年相關合并癥的觀察和護理。筆者認為做好圍手術期的護理，及時發現病情變化，在第一時間提供給醫師準確的資料，及早處理，能幫助患者早日康復，縮短住院時間。總之，胰十二指腸切除術是一種創傷大、復雜、高難度的手術，其并發癥發生率高，護理難度大、時間長、工作量大，必須做到嚴格規范、細心負責，才能有效減少并發癥發生，促進患者恢復。

參考文獻:

[1]陳道瑾，成偉.胰十二指腸切除術的出血和止血[J].世界華人消化雜志，2009，17(5):482-484.

[2]徐來喜，余少鴻，何振平.胰十二指腸切除術后嚴重并發癥的防治體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(6):714-715.編輯/許言