難治性鼻出血的多種止血方法臨床分析

摘要：目的 探討難治性鼻出血的的診斷、出血部位、多種治療方法利弊。方法 回顧分析200例難治性鼻出血患者治療的臨床資料。結果 難治性鼻出血的治療方法有碘仿紗條前鼻孔填塞、帶氣囊導尿管后鼻孔填塞止血、鼻內鏡下微波熱凝、低溫等離子射頻止血、雙極、單極電凝止血，治愈率最高且常用的方法是鼻內鏡下雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞。

關鍵詞：難治性鼻出血；多種止血方法；鼻內鏡；電凝；微填塞

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥，在各年齡段均有發生，臨床常以鼻出血的量、出血速度和治療難易程度判斷鼻出血的程度。難治性鼻出血是用單純藥物治療、局部壓迫、前后鼻孔填塞等方法不能控制出血或者反復發作的，并且患者全身癥狀明顯的患者。難治性鼻出血患者多門診治療無效，方法多樣如碘仿紗條前鼻孔填塞、帶氣囊導尿管后鼻孔填塞止血、鼻內鏡下微波熱凝、低溫等離子射頻止血、雙極、單極電凝止血、經導管動脈栓塞止血等方法。我科自2010~2012年的200例難治性鼻出血的多種方法進行了總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男性136例，女性64例，年齡25~86歲，平均年齡50歲；單側189例，雙側11例。

1.2方法全部病例均在住院后局麻強化下完成，患者取仰臥位或半坐位，鼻腔反復填塞凡士林紗條仍有出血較劇的填塞碘仿紗條20例；鼻內鏡下明確出血點后給予雙極、單極電凝止血的90例，凝血后局部填塞止血海綿；反復出血者在鼻內鏡下微波熱凝止血后止血海綿微填塞的50例；低溫等離子射頻治療后填塞止血海綿的30例；帶氣囊導尿管后鼻孔填塞止血的10例。

在鼻出血處理過程中，同時積極尋找全身性可能原因，并請相關科室會診協助診治，給予全身對癥治療。

1.3療效評定標準治療后3個月內未再發生治療側鼻出血為治愈標準[1]。

2結果

200例難治性鼻出血者有鼻部疾病所致的原因有鼻中隔偏曲、鼻息肉、近期有鼻部手術史、鼻部外傷史；伴有全身疾病的有高血壓病、血液病、肝病，另有1例眼科淚囊炎術后3d出現鼻腔大出血。

鼻出血部位有：鼻中隔中后下部、下鼻道穹窿部、中鼻道后端（蝶腭動脈區域）、嗅裂區（篩前和篩后動脈區）、后鼻孔及鼻咽部。

鼻內鏡下雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞治愈率98%；鼻內鏡下微波熱凝止血后止血海綿微填塞的治愈率90%；填塞碘仿紗條治愈率60%，填塞過程中出現鼻前庭粘膜糜爛的2例，經積極預防感染對癥治療后治愈；低溫等離子射頻治療后填塞止血海綿治愈率80%；帶氣囊導尿管后鼻孔填塞止血治愈率60%，撤出氣囊導尿管后再次出血的，再次行鼻內鏡下雙極電凝止血。

3討論

鼻出血多以前鼻孔出血較多，大多來自蝶腭動脈、翼管動脈、和篩前動脈。大多數患者經過壓迫、血管收縮藥物、鎮靜藥物和鼻腔填塞等保守治療可以治愈，但有些患者前來就診時鼻腔出血兇猛，間歇性陣發，甚至某些患者鼻出血呈無規律性，常規保守治療難以控制，稱之為難治性鼻出血。難治性鼻出血液稱為頑固性鼻出血[2-3]。大多數難治性鼻出血患者再次就診有恐懼心理，所以以上病例均為住院后局麻強化下完成。因為患者就診時活動性鼻出血較劇，故筆者認為不宜全麻插管。

近年來，隨著耳鼻喉咽喉科學技術快速發展，難治性鼻出血治療方法多樣，而他治療的重點是迅速找到出血部位，根據出血部位的不同靈活選擇止血方案，從而有效的處理出血[4]。其中鼻內鏡的廣泛應用在鼻出血的處理中起到不可忽視的作用。通過以上200例患者的治療，筆者總結如下。

如果患者就診時為中青年且無全身疾病，緊急情況下，可給予碘仿紗條填塞，與凡士林紗條比較，有以下優點：碘仿紗條其本身無殺菌作用，當應用于局部組織后，慢慢釋放出元素碘，有緩和的消毒防腐作用，一般可填塞1w后取出，根據需要最長者可放置1個月。而凡士林紗條無以上作用，且須48h內取出，更易加重鼻腔粘膜損傷。如果患者合并血液病在選擇填塞材料可用可吸收止血綾或膨脹海綿，以減少鼻腔粘膜損傷。

對于出血部位在鼻咽部或鼻腔后部，可選擇帶氣囊導尿管填塞，填塞過程中痛苦稍小，過敏反應輕、充入冰凍生理鹽水起到收縮血管壓迫止血作用，填塞壓力可調整，拔出時先減壓后撤出，對粘膜無損傷。副作用少于碘仿紗條填塞。但仍有致鼻前庭粘膜糜爛的病例出現。另有報道，現有一種新型的填塞材料-瑞納凝膠止血氣囊，易填塞且有彈性和適行性，可同時起到壓迫止血和藥物止血作用，極少造成黏膜損傷。

對于出血較劇不能明確出血部位者，先給予鼻內表麻、收斂，麻醉師給鎮靜藥，鼻內鏡吸引器引導下仔細尋找出血點，找到后用雙極或單極電凝，通過高溫使出血點蛋白凝固，封閉血管，達到止血目的，對組織損傷小，不含熱的擴散，止血效果好[5]，術后局部可用止血海綿微填塞，減少粘膜損傷，利于傷口愈合。

鼻內鏡下微波治療難治性鼻出血多應用于基層醫院，微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間達到高溫，起到凝固止血的目的。但是筆者認為它在止血同時，高溫燒灼作用可加重粘膜損傷，尤其是中隔粘膜，不宜反復應用。

需要注意的是，處理難治性鼻出血首先據患者全身情況，做一些基礎治療，如鎮靜、補液抗休克、合并高血壓的積極降壓治療；合并血液病的首選對組織粘膜損傷小的治療措施；合并鼻腔結構異常如中隔偏曲、鼻腔、鼻咽部腫物、鼻竇腫瘤，止血同時治療原發病。所以對于難治性鼻出血的治療，據患者的出血部位、量、全身情況選擇治學方法，筆者認為較實用的方法是鼻內鏡下明確出血部位、雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞，尤其適用于基層醫院。

參考文獻：

[1]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科，2005，40（5）：360-362.

[2]趙龍武.鼻內鏡下鼻出血的治療[J].中外醫療，2010，29（2）：86.

[3]王素蘭，徐志剛.鼻內鏡下雙極電凝術治療老年頑固性鼻出血[J].中國現代醫生，2012，（3）：159.

[4]段衛紅，鐘潤蘭，萬世恒.鼻內鏡下兩種方法治療鼻出血的療效比較[J].中國內鏡雜志，2003，9（8）：14-16.

[5]孫增濤，劉作勤，周存升，等.經導管動脈栓塞治療創傷性頑固性鼻出血[J].醫學影像學雜志，2003，13（17）：458-460.編輯/哈濤