超聲對剖宮產術后子宮下段切口妊娠的早期診斷價值

摘要：目的探討超聲對于剖宮產術后子宮下段切口妊娠（GSP）的早期診斷價值。方法回顧分析71例GSP患者的臨床以及超聲檢查資料，分析其臨床超聲聲像圖特征及其早期診斷價值。結果本組71例患者中經超聲檢查顯示57例（80.3%）為單純孕囊型，14例（19.7%）為混合性回聲型。結論超聲檢查對于早期診斷GSP具有重要價值，值得推廣應用。

關鍵詞：剖宮產術；子宮下段切口妊娠；超聲檢查；診斷

剖宮產術后子宮下段切口妊娠（GSP）主要是指在剖宮產術后子宮下段切口瘢痕部位發生妊娠，是一種少見剖宮產遠期并發癥，屬于罕見高危險性異位妊娠。因其解剖結構以及病理表現具有特征性，早期診斷較為困難，且極為誤診成為宮內妊娠，實施刮宮術或者人流術，可能誘發難以控制性大出血，直接威脅患者的生命安全[1]。早期準確診斷并采取合理有效的終止妊娠手段，對于減少大出血風險以及保留患者的生育能力具有重要意義。本研究分析了早期超聲檢查對于GSP的診斷價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年（2009年）1月~2014年1月，我院就診的GSP 患者71例，年齡在22~45歲，平均為（31.3±5.4）歲；孕次2~6次，平均為（3.5±1.3）次。患者均具有子宮下段剖宮產史以及停經史，末次剖宮產時間為9個月~8年。24例患者停經后存在(出現）陰道不規則流血，并存在輕度下腹疼痛，2例患者（清宮）術后即出血(現)大量陰道流血，經尿HCG試驗均呈陽性。

1.2方法 所有患者均應用GEE8型（SIEMENSACUSONX300)彩色多普勒超聲診斷儀檢查，腹部探頭的頻率為3.5(CH5-2)MHz，同時選擇相應的經陰道探頭，(探頭的頻率為EV9-4 MHz。)仔細觀察盆腔、子宮以及雙側附件區情況，準確定位孕囊位置以及局部血流情況，以尋找剖宮產切口。追蹤調查臨床治療情況以及病理檢查結果。

2結果

2.1超聲表現 本組71例患者經超聲檢查顯示，57例（80.3%）為單純孕囊型，孕囊著床位置為子宮下段切口部位，其中，9例患者可觀察到孕囊內存在卵黃囊以及胎芽，5例患者還可觀察到原始心管搏動。在宮腔上段以及宮頸管內可觀察到無妊娠囊存在，宮頸內口完全閉合而宮頸形態正常。在子宮峽部特別是前壁下明顯膨隆，經彩色多普勒檢查顯示孕囊周邊以及前壁下段肌層內存在豐富的低阻力血流信號。按照孕囊與切口之間的關系可將其分為3種類型：①孕囊位完全位于切口部位：本組39例，孕囊與膀胱間肌壁變薄，且大部分可累及漿膜層；②孕囊下緣在切口部位：本組15例，孕囊多位于宮腔的下段，小部位孕囊前緣僅與前臂肌層的切口部位具有密切關系，且孕囊多明顯變形，孕囊與膀胱間肌層厚度在3~9 mm；③蛻膜組織楔形并深入至子宮下段切口部位：本組3例，孕囊處于宮腔中下段的中央部位，且僅可觀察到蛻膜組織表現為楔形并且深入子宮下段的切口部位，孕囊與膀胱間肌壁的厚度在4~9 mm。14例（19.7%）為混合性回聲型，子宮前壁下段切口部位具有高低混合性回聲，且下段切口部位明顯增大膨隆現象。包塊與膀胱間肌壁在1~9 mm，經彩色多普勒超聲檢查可見病灶周圍存在豐富血流信號，且均為低阻力高速動脈血流頻譜。

2.2臨床處理手段 本組71例患者中，1例患者實施子宮下段前壁病灶局部切除術，19例行藥流術，51例應用米非司酮或者甲氨蝶呤治療，胚胎死亡后，觀察到血β-HCG水平顯著降低，再實施清宮術，其中，5例患者清宮術后因陰道流血量較多(轉上級醫院救治。）

3討論

剖宮產術常經子宮前壁下段行手術切口，在產后子宮可緩慢復舊并恢復成為子宮峽部[2]。GSP胚胎發育部分或者完全著床于子宮切口瘢痕部位，由于此部位缺乏正常內膜以及肌層，導致絨毛對血管局部產生直接侵蝕作用，導致血流異常豐富，如盲目實施人流術可能引起術中或者術后大出血，重則可導致子宮切除[3]。由于本病早期缺乏特異性，極易誤診或者漏診，嚴重威脅患者的身心健康。因此，早期準確診斷，判斷孕囊的位置以及宮腔與切口見(間)的關系具有重要意義。

大量研究資料表明，早期超聲檢查對本病的診斷具有重要意義。因GSP的超聲表現具有多樣性，雖然觀察到切口部位孕囊或者胎心搏動可獲得明確診斷，但大部分患者的孕囊位于宮腔下段，且局部向切口內突出甚至完全位于宮腔內，還有部分蛻膜進入切口之中，這與子宮瘢痕處絨毛種植并發展至宮腔內的表現相似，部分患者在實施人流術后可在切口部位觀察到混合型包塊，如術前超聲檢查不仔細或者切口部位超聲圖像觀察不全面等，均可能被誤診成為宮內妊娠，如盲目實施人流術，可能導致術中大出血，且術后可觀察到切口部位存在混合型包塊[4]。本研究分析顯示，少數患者的子宮前壁下段切口部位具有高低混合性回聲，極易誤診成為滋養細胞瘤或者流產。超聲檢查尤其是經陰道超聲檢查，能夠準確顯示胚胎的著床部位肌層厚度及其受累情況，配合彩色多普勒檢查能夠觀察到團塊內部以及周邊存在豐富的血流信號，如回聲雜亂、局部肌層變薄并且血流信號豐富，多為胎盤植入。故認為超聲可快速簡便、準確診斷GSP。一旦確診為GSP后，應積極采取保守治療或者手術治療，最大限度地降低出血量并保留患者的子宮。目前常用方法有全身或者局部應用米非司酮、甲氨蝶呤等治療，觀察到血β-HCG低于100 U/L后即可在超聲引導下實施清宮術將病灶清除。手術治療的主要原則為清除病灶并有效控制出血，目前常用術式有瘢痕修補術、病灶楔形切除術或者子宮全切術等[5]。

綜上所述，超聲對于GSP早期診斷具有重要價值，能夠為臨床診斷提供全面、可靠的信息，并可準確定位孕囊位置、觀察孕囊與切口間的關系、測量切口瘢痕部位肌層厚度，指導臨床治療，改善臨床預后。

參考文獻：

[1]劉唏，劉芳蓀，劉東，等.腔內彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮下段切口妊娠診斷中的應用[J].上海交通大學學報（醫學版），2011，31(8):1208-1211.

[2]楊玲，魏敏，文麗莉，等.經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷[J].寧夏醫科大學學報，2012，34(9):942-943.

[3]李培紅.對剖宮產切口妊娠7例超聲結果分析[J].中外健康文摘，2012，09(10):230-231.

[4]彭秀蘭，蘇暉，陳方華，等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮下段疤痕妊娠的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2009，20(8):647-648.

[5]黃莉.經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國醫學影像學雜志，2010，18(4):332-333.

編輯/肖慧