復雜三踝骨折并距骨脫位35例手術治療的臨床體會

摘要：目的探討復雜三踝骨折手術方法及臨床體會。方法2007～2011年共手術診治35 例三踝骨折患者，男24 例，女11例；年齡12～72 歲，平均40.6 歲。按Lauge-Hansen分類：旋后外旋型15例，旋前外旋型12例，旋前外展型4例，旋后內收型4例，其中陳舊性骨折2例，開放性骨折5例。外踝骨折行應用鈦板螺釘內固定，內踝骨折采用半螺紋空心螺釘或張力帶固定，后踝應用加壓空心螺釘固定。結果隨訪18～30個月，平均23個月。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，達正常范圍；4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。患者滿意率高達94.8%。結論復雜三踝骨折并距骨脫位經術中解剖復位、內固定確實，加之患者術后積極刻功能鍛煉是可取得滿意療效。

關鍵詞：復雜三踝骨折，距骨脫位，手術治療

復雜三踝骨折并距骨脫位，是骨外科較為常見骨折，近年來隨著道路交通復雜化，此類骨折有上升趨勢，如治療不當，可能會給患者造成不可挽救后果，可致踝關節終身不能修復，在臨床治療上仍是一個很棘手問題。2007～2011本院共手術治療35 例此類患者，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共35 例，男24 例，女11例；年齡12～72 歲，平均40.6 歲。右踝關節29例，左踝關節6例。損傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷9例，扭傷4例；開放性損傷7例，閉合性損傷28例，其中合并鎖骨骨骨折2例。

1.2術前處置 本組病例開放傷和局部沒有張力性水泡患者均在入院后1～2.5 h內進行急診手術。對受傷時間超過8 h并局部出現水泡腫者，入院后患肢骨折簡單手法復位石膏托外固定，立即將患肢抬高，并進行脫水治療，1w后腫脹消退、水泡痂皮脫落后手術治療。所有患者術前2 h內靜脈滴注抗生素。

1.3方法 合并鎖骨骨折患者采用全麻，其余均患者采用硬膜外麻醉，使用充氣止血帶。手術的順序為外踝、后踝、內踝。外踝骨折于腓骨遠端作弧形切口，均采用腓骨遠端解剖鈦板固定。骨折線兩端各打入3枚雙皮質螺絲釘，在脛距關節面以上水平置入皮質骨螺釘;在其水平面以下，適當置入松質骨螺釘，術中C型臂透視，確定螺絲釘不進入踝關節內。對于外踝斜形骨折，骨折復位后，若骨折線方向在失狀位，可經放置在外側的固定板置入1枚螺釘;若骨折線方向在冠狀位，可先從失狀線垂直骨折線置入第1枚螺釘，然后再進行外側板釘固定的操作。對于存在下脛腓聯合分離情況患者， 使用小鉤拉腓骨檢查下脛腓聯合的穩定性，如果不穩定，在腓骨的外側加壓，使腓骨緊貼脛骨，下脛腓聯合上1.5 cm處使用1 枚4.0 cm皮質骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側皮質進行固定。螺釘方向由后向前25°~30°，與脛骨關節面保持平行。此時隨著外踝骨折的復位，距骨脫位大多可隨之復位。對于大于關節面25%后踝骨折，借用外踝切口進入，顯露骨折塊，背伸踝關節將骨折復位，從后向前置入2枚3.5 mm空心螺釘固定。內踝骨折以內踝尖為中心做弧形切口，切開皮膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，骨折復位后，用巾鉗臨時固定，沿內踝關節面的方向平行置入1～2枚空心松質骨螺釘;如果是粉碎性骨折，可補用張力帶固定。

1.4術后治療 術后不使用石膏外固定。常規給予抗生素24 h，引流條48 h內拔出。患肢抬高位，為預防下肢深靜脈血栓形成，術后第2 d開始應用血塞通靜滴， 12 d拆線。術后1 w內，被動活動踝關節，主動練習伸屈足趾、小腿三頭肌收縮活動，2 w后開始主動練習踝關節背伸活動。3個月左右，復查X線片顯示骨折臨床愈合，取出固定下脛腓聯合的螺釘，患肢逐漸負重行走。

2結果

根據Cedell主觀標準評定。優：完全恢復工作和運動能力，但過度活動可能出現輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；良：恢復工作和多數運動能力，活動后可出現中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；差：主觀工作能力下降，行走能力明顯下降，幾乎喪失運動能力，活動后常出現嚴重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感，需服止痛藥物。本組35 例患者隨訪18～30個月，平均23個月。X線顯示骨折全部愈合無移位，距骨復位滿意，踝關節位置及間隙正常。28 例背伸16°～20°，跖屈40°～50°，達正常范圍;4 例背伸10°～15°，跖屈38°～49°。3例療效不滿意，其中2例為陳舊骨折，1例為開放骨折，術后出現腓骨遠端慢性骨髓炎。患者滿意率高達94.8%。

3討論

踝關節骨折后如果關節面稍有不平或關節間隙增寬，均可發生創傷性關節炎。因此踝關節骨折的解剖對位是關節功能恢復的重要前提[1]。踝關節由脛骨、腓骨下端和距骨形成，關節結合緊密，以屈伸為主要活動方向，以負重為主要功能[2]，當腓骨下端骨折伴下脛腓聯合分離時，距骨外移踝穴增寬，導致踝穴解剖結構破壞。研究表明[3]距骨外移1 mm，脛距關節的有效負重面將減少20%～40%，如外移5 mm，則可減少80%。使局部關節承受的壓力加倍，從而引起關節早期退行性改變。現在認為外踝的長度和對位是踝關節整復中最重要一環[4]，其次是內踝，下脛腓韌帶對維持踝關節的穩定也有重要意義。本組三踝骨折病例術中均達到解剖復位，內固定順序按外、后、內踝進行，距骨均得到滿意復位，外踝完整和下脛腓關節的穩定是踝關節修復第一步，后踝、內踝固定恢復踝穴的解剖結構和穩定性。

本組復雜三踝骨折中內固定方法 外踝骨折均采用解剖型鈦金屬板固定，尤其對于粉碎較為嚴重的骨折較為實用，固定強度好，有利于術后進行功能鍛煉。踝穴的完整性依賴于：腓骨的正常長度以及在脛骨腓切跡中的精確位置，下脛腓聯合的完整[5]。因此外側復合的重新建立應優先于內踝重建[6]。對于合并脛腓前韌帶損傷、踝穴明顯增寬患者，修復下脛腓韌帶，若感覺修復后韌帶強度不足或下脛腓韌帶無法修復者，采用1枚拉力螺絲釘由脛腓聯合上1.5 cm處使用1 枚4.0 cm皮質骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側皮質進行固定，恢復踝穴穩定結構。手術后10w左右，下地進行負重行走前，取出螺釘， 以免引起螺釘疲勞性斷裂，目前一致認為：后踝骨折塊累及脛骨下關節面20%～25%以上者，應行切開復位固定，否則有發生晚期創傷性關節炎的危險。在臨床中，筆者對累及關節面25%以上的骨折塊都行切開復位、內固定，術后X線片示骨折塊解剖復位，若同時有較小的碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進入關節內形成游離體。內固定物可選用松質骨螺釘，本組病例選用空心松質骨螺釘自后向前擰入固定骨折塊，一般2～3枚，內踝骨折采用空心加壓螺釘或張力帶固定，但應注意到：由于內踝骨折塊較小且為松質骨，擰入螺釘時如果用力過大有可能導致內踝骨塊碎裂。如果內踝為粉碎性骨折，可根據情況補用張力帶固定。對于三角韌帶損傷，由于其解剖位置和結構的特殊性決定了它非常難以修補、固定。除進入關節阻礙距骨復位的三角韌帶必須修補外，筆者不主張暴露和修補三角韌帶.

總之，對于復雜三踝骨折合并距骨脫位的患者，只要選擇手術時機適宜、內固定方法準確、踝穴的穩定結構得到解剖恢復和合理的術后功能康復，是完全可以收到滿意療效的。

參考文獻：

[1]姜保國，張殿英，付忠國.踝關節骨折內固定及術后康復治療[J].骨與關節損傷雜志，2000，15(11):436.

[2]鄭思竟.人體解剖學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1985:62.

[3]陳寶興，王正義.中國足外科薈萃[D].全國第二屆足外科學術會議資料匯編，1994:249.

[4]Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679723.

[5]宋國全，王焯，丁晟，等.合并腓骨下段骨折與下脛腓分離踝關節骨折的手術治療[J].骨與關節損傷雜志，2003，18(8):563.

[6]康維杰，鄭連黨.螺釘結合管型鋼板治療三踝骨折[J].骨與關節損傷雜志，2005，20(4):306.

編輯/張燕