兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯合應用治療真菌性角膜炎效果觀察

摘要：兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯合應用治療真菌性角膜炎效果觀察摘要：兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯合應用治療真菌性角膜炎是臨床上目前臨床上常用的治療方法。

關鍵詞：兩性霉素B；氟康唑；真菌性角膜炎

真菌性角膜潰瘍是一種嚴重的致盲性眼病，常發生于植物性角膜外傷后，隨著皮質類固醇、抗生素的濫用，其患病率逐年上升，但治療相對棘手。由于大多數抗真菌藥物毒性較大，眼組織穿透力小，難以奏效，病因共分為四類。常見致病真菌，為鐮刀菌和曲霉菌。其他念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。

1臨床表現

起病緩慢，亞急性經過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜浸潤灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應形成的免疫環。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣浸潤灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，黏稠或呈糊狀。真菌穿透性強，進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。

2檢查

實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%～20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢[1]。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術也用于真菌角膜炎的診斷。

3診斷

根據角膜植物損傷史，結合角膜病灶的特征，可作出初步診斷。

4治療編輯

美國藥典認可的惟一眼用抗真菌滴眼劑，眾多專家一致推薦的一線眼部抗真菌藥物；殺滅眼部念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌的首選治療藥物。兩性霉素B是從鏈絲菌培養液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌（絲狀菌、酵母菌）活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，使細胞膜通透性和電解質平衡改變，導致真菌停止生長。由于哺乳動物細胞的細胞膜含固醇，故全身應用時可導致溶血和腎臟等器官的毒性反應。兩性霉素B在臨床上應用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約>90%與血漿蛋白結合，因此不能透過血-房水屏障，且全身應用毒副作用大。眼用制劑在角膜內穿透性差，對深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性霉素B 7.5～10micro；g前房內注射治療嚴重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應[2]。

兩性霉素B滴眼在感染嚴重時，1次/h，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，1次/1～2 h，2%眼膏夜間應用也能取得較好效果。

兩性霉素B(Amphotericin B)：是從鏈絲菌培養液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，使細胞膜通透性和電解質平衡改變，導致真菌停止生長。由于哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇，故全身應用時可導致溶血和腎臟等器官的毒性反應。

兩性霉素B在臨床上應用已久，近年來我們采用氟康唑聯合兩性霉素B滴眼液治療真菌性角膜潰瘍27例(27只眼)，取得較好效果，報告如下。

5資料與方法

5.1一般資料 所有病例均是我院2002年6月~2007年10月門診患者，27例(27只眼)患者均經角膜刮片，熒光顯微鏡下檢查或真菌培養確診為真菌感染，病程5~30 d。其中男l7例，女10例，年齡15～69歲，均為單眼患病。其中植物性外傷l6例，非植物性外傷11例。發病后5～20 d就診。就診時多具有干苔樣潰瘍、衛星灶、免疫環、分界溝等臨床表現，重癥者可有后彈力層皺褶、內皮斑、前房積膿等。潰瘍灶直徑3～6咖，伴前房積膿者14例，積膿最少1 mm，最多不超過3 mm。

治療方法人院后立即用復方托比卡胺滴眼液散瞳，用0．5％ 氟康唑滴眼液和兩性霉素B滴眼液滴眼，滴眼1次/1～2 h。對于中、重度患者先將潰瘍表面干燥、易碎的壞死組織盡可能地搔刮清除，再用2％碘酊燒灼潰瘍面。對于前房積膿者同時口服斯皮仁諾200 mg，1次/d，0．2％氟康唑100 mL靜脈點滴，1次/d。

5.2療效判定標準 治愈：角膜潰瘍完全修復，遺留角膜云翳、斑翳或白斑，熒光素染色，前房積膿消失；好轉：潰瘍部分愈合，熒光素輕度著色，前房積膿消失或減少；無效：角膜潰瘍面積不縮小甚至擴大，潰瘍波及全角膜，前房積膿不減少甚至增加。

6結果

27例患者中，治愈24例，好轉2例，無效1例，治愈率88．9％ ，總有效率96．3％ ，療程19～60 d，療程的長短與潰瘍的大小、前房積膿的多少有關。其中1例就診時間晚，潰瘍面大，前房大量積膿，晶狀體混濁，球內炎癥未能控制，潰瘍面不愈合，眼球穿孔后行球內容物剜出術討 論真菌性角膜潰瘍好發于農村地區，主要致病菌是鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌等。其病程長，有效藥物少，治療非常棘手，如得不到有效控制，常導致角膜穿孔甚至摘除眼球。

氟康唑是一種新型三唑類廣譜抗真菌藥物，它可以通過血 眼屏障，易穿透角膜，對真菌有明顯的抑制作用。其作用機理為氮原子與細胞色素P-450內正鐵血紅素的鐵原子結合，抑制細胞色素的激活和酶的功能，致使細胞膜內羥固醇堆積和麥角固醇的合成產生障礙，從而損害真菌胞膜的功能和結構，起到抗真菌作用。度低，眼內通透性差，難以透過血一眼屏障，故對深部真菌感染效果較差。對曲霉菌則療效欠佳 J，而曲霉菌又是菌性角膜潰瘍最常見的致病菌株。斯皮仁諾不僅對鐮刀菌與念珠菌有效，對曲霉菌亦有很強作用[3]。所以對于中、重度患者我們采用這三種藥物聯合治療真菌性角膜潰瘍，取長補短，取得了很好的效果。

參考文獻：

[1]陳祖基．三唑類抗菌藥及其在眼科的應用[J]．國外醫學·眼科學分冊，1994，18:257．

[2]張致平．抗真菌藥物研究進展[J]．中國新藥雜志，2004，13:106．

[3]劉宏，余再軍，劉明，等.表面活性劑對兩性霉素B溶解行為的影響[J].中國藥房，2010，(05).

編輯/肖慧