食管癌術后認知障礙患者發(fā)生意外拔管的原因分析及護理措施

摘要：通過觀察分析食管癌術后認知障礙的原因探尋其有效的治療和預防的方法，從而降低術后認知障礙的發(fā)生率及意外拔管的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。實施有針對性的護理措施對預防、處理術后認知功能障礙均具有重要的臨床意義和價值。

關鍵詞：食管癌；術后認知障礙；意外拔管；護理措施

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)常發(fā)生于老年患者，是指手術麻醉后患者定向、記憶、思維、注意力、自知力等中樞神經功能改變，這種改變可影響疾病的恢復和延長住院時間，增加不必要的花費，嚴重時可影響出院后的生活質量。食管癌患者一般年齡較大，手術創(chuàng)傷大，時間長，ICU停留時間長，且對心、肺和消化系統(tǒng)功能影響嚴重，手術后POCD發(fā)病率高，更容易發(fā)生意外拔管。食管癌POCD患者發(fā)生意外拔管而產生的不良后果在我院引起了高度的重視，因此，食管癌POCD患者的早期識別與處理就顯得極其重要。

1資料與方法

1.1一般資料 將2011年7月~2012年9月172例食管癌患者采用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mentalstate examination，MMSE) 通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題，定量地評價認知功能。最高分為30分，<23分為判斷認知功能損害的指標[1]。篩查出食管癌POCD患者29例，POCD發(fā)生率為16.7%。心肺功能未見異常，術前無明確的神經和精神系統(tǒng)疾病病史或未服用相應的藥物，手術治療均采用氣管內插管全身麻醉。

1.2臨床癥狀 表現(xiàn)為術后1~10 d出現(xiàn)了不同程度的意識模糊，思維混亂，言語錯亂，煩躁不安，伴有定向障礙、感覺錯亂，幻覺，幻聽，嚴重者出現(xiàn)躁狂，敵對，具有攻擊性，不配合治療，拔出各類管道及監(jiān)護系統(tǒng)。

2結果

29例食管癌POCD患者中有3例均因認識不足未給予POCD方面的護理措施而發(fā)生意外拔管（1例拔出胃管，1例拔出空腸營養(yǎng)管，1例拔出胃管、空腸營養(yǎng)管、2根胸腔閉式引流管及監(jiān)護系統(tǒng)），導致患者預后不良，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)療費用，使醫(yī)務人員和患者家屬的工作量及精神壓力明顯加重，成為了醫(yī)患糾紛的潛在因素。26例通過積極有效的干預POCD癥狀得到有效緩解，未發(fā)生意外拔管和其他并發(fā)癥，大大促進了患者術后的康復，提高了患者的生活質量，減輕了家屬心理和經濟負擔。

3食管癌POCD患者的原因分析

通過臨床觀察29例食管癌POCD患者中，男性27例，女性2例，男女比例為13.5∶1；年齡在>60歲患者有25例，占86.2%；小學以下文化程度19例，占65.5%；手術時間>4 h的有26例，占89.7%；根據(jù)數(shù)字疼痛量表評分>7分的有22例，占75.9%；綜合以上分析性別、年齡、受教育程度、手術時間長短以及疼痛是食管癌POCD發(fā)生的主要原因，與相關報道[2-6]相似。此外，患者術前緊張、焦慮、抑郁，術后置身于陌生的ICU環(huán)境產生煩操、悲觀和絕望的情緒，都是POCD發(fā)生的誘因。其結果是不配合治療和護理，導致意外拔管的發(fā)生。

4干預方法

臨床醫(yī)護人員應提高對老年手術患者POCD 的認識和應對能力，術前認真評估患者的一般情況，對于高齡，合并各種基礎性疾病，術前緊張、焦慮的患者提高警惕，此類患者屬于POCD的高發(fā)人群，應早期診斷并隨時提前做好相應的處理。給予心理支持，安慰患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者家屬講解POCD的相關知識，得到家屬的理解并取得配合，家屬無微不至的理解和關懷可明顯促進患者的康復[7]。與麻醉醫(yī)生進行溝通交流，共同認識POCD的危害性，麻醉過程中應合理使用麻醉藥品，盡量選擇對生理性干擾較小的麻醉藥，以便在麻醉停止后能迅速回復生理功能。術中與術后均應盡量保證維持血壓的穩(wěn)定，避免血壓較低引起的腦灌注不足而發(fā)生腦缺氧對神經系統(tǒng)造成損傷，術后患者給予氧氣吸入，SPO2維持在95%以上，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。對于中輕度躁動和嚴重睡眠障礙的患者給予安定10 mg肌注，采取一般鎮(zhèn)靜處理，疼痛患者給予嗎啡5 mg皮下注射，有嚴重狂躁、敵對、并具有攻擊性的患者給予咪達唑侖40 mg入0.9%氯化鈉50 mL以2mL/h靜脈泵入，使用過程中密切注意患者的呼吸情況，妥善固定好管道，必要時一對一專人看管。在行保護性約束時，不宜太松，將約束帶的結系于床下或于患者手觸及不到的地方，以免自行解脫發(fā)生意外事故。ICU病房的患者應保持病房環(huán)境安靜，舒適，保證患者的睡眠，護理人員要隨時關注患者的心里和生理需求，并且給予及時的幫助。

5結論

老年食管癌POCD越來越被廣大醫(yī)務工作者所認識和重視，它是一種較常見的并發(fā)癥，它的發(fā)生是個體、環(huán)境、藥物、手術、麻醉等因素綜合作用的結果，護理人員篩查出POCD的高危人群，有針對性進行相應的預防及治療，從而減少其發(fā)病率，縮短該類患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者生活質量。而護理干預的關鍵在于預防因POCD而發(fā)生跌倒、意外拔管而導致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

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