剖宮產術后子宮切口妊娠診治體會

摘要：目的探討子宮下段剖宮產術后切口妊娠的病因，診斷和治療。方法回顧性分析了2010年3月~2012年12月宜昌市夷陵陽光醫院收治的子宮下段剖宮產術后切口妊娠5例的資料，包括一般情況，臨床表現，輔助檢查等。結果3例藥物聯合保守治療成功，1例子宮楔形切除保留子宮，1例外院清宮后大出血行全子宮切除術。結論有剖宮產史的流產病例，應先行陰道超聲檢查，血モ-HCG的檢測，根據病情選擇藥物治療，介入治療，子宮局部病灶切除加子宮修補術，全子宮切除等治療措施。

關鍵詞：切口妊娠；剖宮產術后；診斷；治療

近年來隨著剖宮產的增多，切口妊娠的發生率明顯增高。剖宮產術后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次報道，剖宮產術后切口妊娠發生率為6.1%，本病發生易誤診，如診治不及時，有引起大出血甚至危及孕婦生命可能，部分年輕患者甚至需要切除子宮，應引起臨床醫生的重視。故對宜昌市夷陵陽光醫院2010年3月~2012年12月我院診治的5例剖宮產術后切口妊娠的診治作一回顧，以期為今后的早期診斷，正確治療作一參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年13月~2012年12月宜昌市夷陵陽光醫院診治的剖宮產術后切口妊娠5例，年齡在20~40歲，孕次為2~7次，均有剖宮產史，均為子宮下段橫切口，時間為6個月~10年。

1.2臨床表現 5例均有停經史，1例無陰道流血；3例有少量陰道流血；1例藥物流產后陰道流血不止，行清宮術，術后仍陰道流血不止，提示剖宮產術后切口妊娠？\"收入院。5例中有3例有早孕反應，婦檢子宮均有不同程度的增大。

1.3診斷 第1例，年齡20歲，剖宮產6個月，停經50 d，查血β-HCG 6664 mIU/mL，陰道B超情況：子宮下段處見33 mm×30 mm孕囊，孕囊周邊見血流分布，入院診斷：子宮切口妊娠。第2例，26歲，剖宮產2年，停經40 d開始陰道出血，出血20余天，入院查血β-HCG 1620 mIU/mL，B超情況：子宮下段切口處見以液性為主的混合性包塊，大小為40 mm×45 mm×28 mm，向外凸出，距漿膜層約2 mm，周圍見豐富的血流分布，入院診斷：過期流產？葡萄胎？。第3例，年齡32歲剖宮產6年，停經65 d，陰道出血1 w，血β-HCG 12000 mIU/mL，B超情況：宮內見孕囊回聲，孕囊位置低，B超復查子宮峽部高回聲（53 cm×47 cm)，周邊少量血流信號，入院診斷：子宮切口妊娠？。第4例，年齡40歲，剖宮產2次，距最近一次10年，人流7次，停經90 d，期間少量陰道出血，查血β-HCG 24000 mIU/mL，子宮下段稍向外突出一稍低回聲，大小60 mm×40 mm×40 mm，未見明顯血流信；在外院行藥流后清宮大出血。入院診斷：人流后大出血。第5例，年齡38歲，停經50 d，門診藥物流產后清宮2次，每次于清宮術后1 w開始陰道出血，術后陰道B超提示：子宮下段可見20 mm×18 mm混合回聲，周邊有少量血流信號；查血β-HCG 1488 mIU/mL，入院診斷：子宮切口妊娠。

1.4治療過程及結果 第1例B超確診子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25 mg，2次/d口服，10 d后在B超監護下清宮術，見絨毛，術中宮頸峽部紗布壓迫止血，出血少，術后45 d查血β-HCG正常。第2例根據B超考慮流產，葡萄胎，切口妊娠有子宮破裂的可能，立即行妊娠物切除及子宮修補術，同時MTX50mg局部注射周圍子宮組織，術后病理證實切口妊娠，術后22 d血β-HCG恢復正常。第3例入院行人流術，術中出血200 mL，未見孕囊，復查B超子宮峽部高回聲（53 cm×47 cm)，周邊少量血流信號，考慮子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX)50 mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮50 mg，2次/d，口服15 d后行B超監護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，術中出血少，術后隨訪血β-HCG 90 d恢復正常，B超提示峽部包塊縮小。第4例在外院門診以過期流產行藥流加清宮術后大出血，清宮可見胎物組織，進院處于休克狀態，輸血2000 mL，考慮產次多經腹行子宮全切除術，術后病理證實切口妊娠，之后隨訪30 d血β-HCG正常。第5例門診多次清宮失敗，B超提示子宮切口妊娠，米非司酮50 mg，2次/d，共15 d，中藥宮外孕方：川牛膝30 g，三棱12 g，莪術12 g，桃仁12 g，丹參30 g，赤芍30 g，天花粉15 g，蜈蚣1條，皂角刺10 g，1劑/d，20 d，隨訪45 d血β-HCG正常。

2討論

2.1病因 內膜損傷，局部瘢痕是孕囊種植部位異常的原因，這5例患者都有2~7次流產史，加上1次以上的剖宮產史，多次手術傷了子宮內膜，不利于孕囊著床，絨毛部分伸展到切口部位獲取血供，從而著床于子宮下段，切口處子宮內膜因手術損傷，瘢痕裂開或形成裂孔，胚胎通過瘢痕的微小破孔進入子宮肌層。子宮下段剖宮產后3個月以上的婦女，50%可經陰道超聲檢測到子宮肌層裂孔及變薄的現象。非孕婦女子宮切口處有三角形的液體聚積也可證實切口瘢痕裂孔。多次剖宮產后，瘢痕表面積增加，血管形成少，切口妊娠可能性增加。有學者報道[1]，剖宮產時切口縫合方法及臀先露與切口妊娠之間的關系：臀先露多數是擇期手術，子宮下段形成不良，愈合差。單層連續縫合法，可能會導致術后愈合不良，發生切口妊娠，所以認為子宮切口愈合不良是子宮切口妊娠的基礎。

2.2診斷標準 陰道彩超是診斷子宮切口妊娠最為直觀，準確簡便的手段。超聲診斷標準：宮腔內無妊娠囊的證據；宮頸管內無妊娠囊的證據；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。囊與膀胱之間的距離<5 mm，最薄者僅1~2 mm。

2.3治療 主要有手術治療及保守治療[2]。近幾年來，漸漸開展了藥物、介入、宮腹腔鏡、子宮局部病灶切除加子宮修補術等各種治療措施，只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除。

藥物治療后行清宮術，主要藥物有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮，中草藥等。甲氨蝶呤是影響細胞代謝的藥物，且為常用的有效殺胚藥物，是治療異位妊娠的首選藥物，研究表明滋養葉細胞對MTX高度敏感，可抑制滋養葉細胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織。米非司酮是孕激素拮抗劑，應用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（<100 mIU/mL），在B超監護下行清宮術。B超監護下既能清晰顯示孕囊或胚物組織的位置、大小及附著點，同時又能監測瘢痕處肌層的厚度、回聲及漿膜層的連續性，能指導器械在宮腔的操作，有效的防止子宮穿孔，提高了手術的安全性和成功率。

宮腔鏡的發展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平，在B超監護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，不但能直視下徹底去除妊娠殘留物，同時可用高頻電凝徹底止血，是子宮切口妊娠的最有效清宮方法[3]。在宮腔鏡下清宮術前予以MTX治療，待血β-HCG下降至正常或較低水平后再行清宮術，可以有效地減少術中或術后出血量，提高手術安全性，使得保守性手術獲得成功。

經腹或經腹腔鏡子宮楔形切除修補術。有些學者認為子宮楔形切除修補術是治療希望保留生育功能患者首選的方案。切除瘢痕不僅可以清除妊娠物，還可以消除瘢痕的微小間隙，減少復發。

子宮動脈栓塞術也已應用于治療子宮切口妊娠，適用于陰道大量出血需緊急止血者，一般和MTX或子宮楔形切除修補術聯合應用。

本組5例病例，由于對于子宮切口妊娠的認識不足，第2例及第3例未重視B超提示孕囊位置低，有種植在切口瘢痕處可能，而盲目的行清宮術，導致術中術后大出血，之后經過正確的處理和治療，預后較好，未產生嚴重后果。第4例明確診斷，出血多，產次多，年齡過40歲，與患者家屬溝通，立即行經腹全子宮切除術，術后愈合好。第5例藥物流產后多次清宮后配合中藥殺胚和米非司酮治療，出血少，預后好。

2.4預防 對于子宮切口妊娠的預防，首先要控制剖宮產率，嚴控剖宮產指證，加強孕齡婦女的正確分娩意識，對已有剖宮產史的婦女，指導正確避孕，降低非意愿妊娠，從而減少子宮切口妊娠的發生率。一旦發生妊娠，要根據B超結合臨床癥狀正確診斷，切勿盲目清宮，以免造成嚴重后果。故臨床醫師應加強對子宮切口妊娠的正確認識，做到正確診斷，正確處理。

參考文獻：

[1]萬亞軍，覃嫻，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實用預防醫學，2004，11(4):284.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

[3]丁霞，石鋼，楊太珠，等.剖宮產術后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產科雜志，2006，05-306-03.編輯/張燕