26例癥狀不典型急性心肌梗死8例誤診患者分析

摘要：目的分析探討我院8例癥狀不典型急性心肌梗死患者的誤診情況，為臨床不典型急性心肌梗死的早期診斷、減少誤診提供參考。方法對26例入組病例的病因、臨床表現(xiàn)及早期診斷等臨床資料進(jìn)行回顧。重點(diǎn)分析其中8例誤診患者。結(jié)果因該8例AMI患者都合并其他臟器疼痛，經(jīng)驗(yàn)不足，2例誤診急性膽結(jié)石，1例誤診急性胰腺炎，3例誤診為急性胃腸炎，1例誤診為牙周炎，1例誤診為肩周炎；余18例不典型急性心肌梗死早起診斷明確，10例給予靜脈溶栓效果顯著，癥狀減輕；8例5~7d后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院冠脈造影嚴(yán)重狹窄給予PTCA+支架術(shù)治療，隨訪兩年內(nèi)未出現(xiàn)再次狹窄。結(jié)論分析不典型性急性心肌梗死的不典型性，應(yīng)保持高度警惕以減少誤診，合理用藥及時介入治療，效果滿意。

關(guān)鍵詞：不典型急性心肌梗死；誤診

典型急性心肌梗死是冠狀動脈發(fā)生病變后，冠狀動脈供血不足，使心肌急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死[1]。主要臨床表現(xiàn)為胸腔內(nèi)劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變。典型急性心肌梗死診斷不難，困難的是癥狀不典型患者，由于基層醫(yī)院不具備冠脈造影等介入技術(shù)，及經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)等諸多因素，使誤診、誤治時有發(fā)生，從而耽誤病情，延長治療時間，產(chǎn)生不良預(yù)后及醫(yī)療糾紛。本文將對我院收治的26例癥狀不典型急性心肌梗死患者中的8例誤診的患者資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院收治的26例癥狀不典型急性心肌梗死患者中8例誤診患者為研究對象。誤診率為31%；其中男性6例，女性2例，年齡41～82歲，平均年齡（65±6.5）歲。

1.2 主要癥狀癥狀及誤診回顧：該8例患者分別以劇烈上腹疼痛、惡心、嘔吐，左肩胛處疼痛，頭疼，牙齦疼痛為主訴，其中1例患者主訴清晨突然牙疼，口腔科簡單處理后給予消炎藥，回家4h候突然胸悶、心慌，門診急診心電圖檢查，示：下壁并右室梗死；1例，35歲，男，有抽煙、飲酒史，體微胖，在職干部，生活欠規(guī)律，朋友聚會后，飲酒食肉過度，夜間3點(diǎn)突感胸悶，心慌，惡心嘔吐，心電圖顯示前壁ST段壓低<0.05mm，急診科考慮急性胰腺炎，給予對癥治療，2h后仍不緩解，患者持續(xù)胸疼，大汗，痛苦面容，血、尿淀粉酶均正常；再次心電圖檢查，出現(xiàn)V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，深而寬的異常Q波；患者血壓下降，診斷：急性前壁心肌梗死；2例患者有膽囊炎，膽結(jié)石病史，來時突發(fā)上腹劇烈疼痛，B超檢查：提示：膽囊炎，膽囊結(jié)石，給予抗炎對癥治療，癥狀不緩解，收住外科常規(guī)心電圖檢查一名患者：急性前壁心肌梗死，一名急性前間壁心肌梗死；兩名患者均飯后突發(fā)惡心、嘔吐，上腹部不適，疼痛，門診給予對癥治療，未緩解，心電圖檢查均示：下壁心肌梗死，其中一名患者門診治療3d后才明確；2例年齡分別72歲，男，70歲，女，以左肩胛處疼痛前往理療科，考慮：老年肌肉勞損，給予物理治療，男性患者當(dāng)天下午突然大汗淋漓，面色蒼白，休克，急診科心電監(jiān)護(hù)顯示：急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無效死亡；女性患者理療7f后自感胸部不適，自行門診心電圖檢查，示：亞急性下壁心肌梗死。

1.3 誤診分析當(dāng)?shù)湫偷男募」Ｋ涝谂R床表現(xiàn)一般都有先兆[2]：50%~81.3%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力。胸部不適，活動時心悸等前驅(qū)癥狀，特征性心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病不難，有資料顯示AMT發(fā)生在老年人身上居多，但缺乏典型臨床表現(xiàn)占1/3以上，無胸疼，心慌者占40%以上，可能與老年人心臟植物神經(jīng)衰變，痛閾增高，痛感減弱，對刺激反應(yīng)能力較低，從而影響臨床診斷；其次，目前冠心病、心腦血管病、AMI等逐年增多，不典型癥狀也相應(yīng)增多，也影響臨床診斷。有時應(yīng)經(jīng)驗(yàn)不足，或著工作中不仔細(xì)，沒有詳細(xì)詢問病情，以及疼痛的特點(diǎn)，既往史、家族史，而是盲目的憑借所謂主觀“經(jīng)驗(yàn)”診斷病情，從而沒做出早期診斷，及時治療，延誤病情，影響愈后

1.4誤診應(yīng)對當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶，心慌，氣短、昏厥、胸腹痛、右肩關(guān)節(jié)痛及消化道等癥狀時，又不能判斷為其它疾病，要引起足夠的重視。突發(fā)原因不明的心功能不全、呼吸困難、血壓下降尤其存在冠心病高危因素者，應(yīng)高度重視急性心肌梗死，及早給予心電圖及心肌酶檢查，避免延誤診治。

2討論

通過26例不典型急性心肌梗死中8例誤診患者經(jīng)驗(yàn)回顧，總結(jié)常見誤診中的對策，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①當(dāng)患者年齡>40歲，不明原因突發(fā)胸疼時；②突發(fā)心力衰竭而查不出原因時或慢性心衰突然加重；③突然出現(xiàn)不明原因的面頰疼或牙疼者；④老年患者不明原因的左肩胛疼痛或不適感；⑤上腹劇烈疼痛，惡心，嘔吐等胃腸道癥狀者。在8例誤診患者中有3例是以急性胃腸炎誤診，筆者認(rèn)為由于患者既往有胃腸道疾病史，一般在飯后誘發(fā)，誤認(rèn)為是急性胃腸炎，只給與對癥治療，沒及時給予心電圖動態(tài)觀察，造成誤診；早期部分患者心電圖不典型應(yīng)及時行動態(tài)觀察及心肌酶檢查。

AMI是內(nèi)科常見的急癥之一，不典型AMI發(fā)病率隨年齡增長，老年患者居多，多表現(xiàn)為不明顯疼痛[3]。本組誤診8例患者中，其中5例為65歲以上患者，多表現(xiàn)疼痛不典型，伴隨其他臟器不適為主訴出現(xiàn)，因?yàn)橹欣夏昊颊哂捎跈C(jī)體功能衰退，神經(jīng)退化，又存在腦動脈硬化使局部組織缺血缺氧，加之急性心肌梗死導(dǎo)致心排血量銳減，使腦供血更加不足，導(dǎo)致疼痛不典型。如心電圖最初表現(xiàn)不明顯時或合并有其他心腦血管疾病，容易掩蓋了心肌梗死的臨床表現(xiàn)，顧此失彼是導(dǎo)致誤診原因之一。

據(jù)統(tǒng)計[4]，10%~15%AMI因心電圖表現(xiàn)不典型難以做出肯定診斷，產(chǎn)生原因有：梗死面積小，多處小面積梗死、內(nèi)膜下梗死或者伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病史，通過臨床表現(xiàn)，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖檢查做出診斷。

目前，對急性心肌梗死常用的診斷方法是ECG，對于ST段抬高型心梗有特異性，但和病程及患者的個體關(guān)系，心電圖表現(xiàn)常不典型。看似正常的心電圖不能排除心肌梗死。故應(yīng)結(jié)合心肌酶及心電圖的動態(tài)變化來判斷。

急性下壁心肌梗死首發(fā)癥狀以胸腹痛、消化道癥狀如惡心、嘔吐為首。當(dāng)下壁心梗時，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，常表現(xiàn)為消化道癥狀。本組3例早期因出現(xiàn)消化道癥狀被誤診為消化系統(tǒng)疾病。。故對與進(jìn)食無關(guān)的消化道癥狀，尤其是老年者要嚴(yán)密觀察病情變化，及時檢查心電圖、心肌酶譜，發(fā)現(xiàn)動態(tài)變化，早期明確診斷。

總之，在對非典型性急性心肌梗死診斷過程中，要結(jié)合心電圖演變，臨床表現(xiàn)、心肌酶譜進(jìn)行綜合分析，做出早起爭端，避免誤診發(fā)生。

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編輯/蘇小梅