從于鐵教授治療2例醫源性變證引發的對臨床思維的思索

摘要：良好的臨床思維是醫生高素質的體現，源于扎實的醫學知識和豐富的臨床實踐。在疾病治療過程中由于臨床思維失誤可導致變證叢生，輕則延長病程、重則可使疾病纏綿難愈，甚至惡化、死亡。本文通過2例于鐵教授治療的醫源性變證案例，闡述臨床思維在疾病治療過程中的重要性。

關鍵詞：于鐵教授；醫源性；變證；臨床思維

From YuTie Professor Clinical Treatment of 2 Cases of Iatrogenic Dialectical Thinking Triggered

ZHANG Miao

(Dalian University，Dalian 116622，Liaoning，China)

Abstract：A good clinical thought is a symbol of a medical staff with high level of competence．It's come from the solid medicine knowledge and rich in clinical practice. Clinical thinking errors can lead to disease progression during the treatment of disease. Such as prolong the disease time ， attack repeatedly， even let the patients die. In this article， through 2 cases of iatrogenic deteriorative symptom treated by Professor YuTie， illustrates the importance of clinical thinking in disease treatment process.

Key words：Professor YuTie;Differentiation;Iatrogenic;Clinical thought

臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維的基本條件是扎實的醫學知識和豐富的臨床實踐，兩者缺一不可[1]。隨著醫學分科日益繁細，各科醫務工作者對自己本專科知識掌握越來越精深，但同時也存在業務范圍過窄、醫學專業知識及技能掌握不全面的現象。臨床思維失誤的常見原因包括：①過度依賴輔助檢查；②忽視基本功的訓練；③經驗主義；④缺乏分析的頭腦[2]。在疾病治療過程中由于考慮不全面、治療不徹底導致變證叢生，輕則延長病程、重則可使疾病纏綿難愈，甚至惡化、死亡。

案例1：患者王××，男，73歲，因\"頸肩腫脹疼痛放射至雙手腕4d\"來診。患者1月中旬因感冒高燒、頸肩不適，入住大連市開發區某醫院呼吸內科，予抗生素靜滴治療（具體不詳），好轉出院。1月26日打麻將過程中，突然出現心前區痛，憋悶，頭暈目眩，家人緊急送醫，以\"冠心病心絞痛\"為診斷入院，入院檢查：血氣分析顯示血氧分壓偏低，余未見異常。予肝素抗凝等對癥治療，好轉出院。2月2日下午突然出現頸肩疼痛，放射至雙臂肘部，活動后自行緩解，未做處理。半夜復發，疼痛劇烈，坐姿及活動稍有緩解，不能平臥，活動受限，以左側明顯。再次送醫，診斷為：神經根型頸椎病，予甘露醇脫水治療，未見明顯緩解，遂來我院就診。現證見：頸肩腫脹疼痛，放射至雙手腕部，活動受限，以左側為甚。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數。

主任指出：患者為中醫的項痹，其發生主要與正虛勞損，感受外邪有關。病因病機：患者一則為腦力勞動者，長期伏案，勞損過度，傷及筋脈，頸項部氣血瘀滯；二則年老體衰，正氣虛弱，氣血不足，筋脈失養；三則發病前期感受風寒濕等外邪，加之失治誤治，加重了經絡痹阻，氣血不通，故不通則痛，出現上癥。

患者在治療過程中，癥狀逐漸加重，與治療不當密切相關。具體言之：①患者長期服用海參，素有痰濕內蘊；外感發生在癸巳年末之氣，少陽相火為在泉及客氣，當時的項背不適應該為外感風寒之邪、內蘊濕熱，證見項背強幾幾等癥狀，為九味羌活湯證，治療應以發散風寒濕邪為主，兼清里熱為輔。而給予抗生素靜滴治療，從中醫角度來看沒有解表之功效，相反強行進入人體大量的液體，使體內濕氣更盛；②患者素有有頸椎勞損，頸項部經絡痹阻，氣血不通，打麻將時精神高度集中，長時間端坐，頸肩肌肉緊張，稍有活動就容易刺激交感神經，引起一系列交感神經興奮的癥狀，表現為頭暈、視物模糊、心律不齊、心前區不適等類冠心病心絞痛癥狀，此時只要休息、推拿即可緩解，卻診斷為冠心病心絞痛，予肝素抗凝等對癥治療，使局部組織充血腫脹，加重神經根的水腫，出現頸肩腫脹疼痛，放射至雙手腕部，活動受限等神經根壓迫癥狀；③神經內科按照神經根型頸椎病治療，予甘露醇脫水，從西醫角度來說，可以減輕水腫，緩解癥狀，但是從中醫的角度來看，患者年老體虛陰液不足，《素問·陰陽應象大論》中云:\"年四十而陰氣自半也\"；加之患者出生于1941年后半年，為辛巳年，《素問·天元紀大論》中指出：丙辛之歲，水運主之。辛為陰水，因此1941年為水運不足之年，患者出生于該運氣特征之氣交之中，感天地之氣，其體質特征應傾向于腎陰不足；水不足火反侮之，則易有內火；大量脫水，更傷腎陰，加重水不涵木、筋骨疼痛的癥狀；陰虛則陽亢，從而內熱更盛；且此脫水，脫出的是津液，并非痰濕，痰濕留而不去與內熱互結，痹阻經絡，不通則痛，所以脫水之后癥狀并未減輕。

于鐵主任強調，在治病過程中要注意時間的把握，患者1月份之前的感冒在癸巳年末之氣，客氣為少陽相火，所以應該考慮夾熱；來診為2014年2月6日，已經進入甲午年初之氣，大土之年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，出現的各種癥狀，酸脹疼痛應該考慮夾熱夾濕，予川芎清腦顆粒合頸痛顆粒治療。

川芎清腦顆粒由川芎、當歸、防風、白芷、麥冬、細辛、羌活、獨活、蒼術、菊花、蔓荊子、黃芩、甘草組成，其主要功效為祛風勝濕，活血止痛；頸痛顆粒由三七、川芎、延胡索、白芍、威靈仙、葛根、羌活組成，其主要功效為活血化瘀，行氣止痛。兩方合用，針對患者氣滯血瘀、風濕熱痹阻經絡所致諸證當有良效。5d后復診，患者諸證緩解，守上方善后及鞏固療效。

案例2：郭×，女，50歲，因\"頭痛劇烈1d\"來診，患者2d前因\"潮熱汗出2月\"伴見腰腿酸軟，煩躁易怒，失眠，月經近半年未行到我市某醫院就診，診斷為絕經前后諸證，辯證為肝腎不足，氣血兩虛，予中藥煎湯服用。昨日服用1劑后出現頭痛欲裂，主要在頭側，伴見兩目脹痛，潮熱汗出，腰腿酸痛，嘔吐，煩躁易怒，乏力，眠差，后半夜2點左右醒，醒后不易入睡；患者長期有頭痛史，但以昨日為劇；月經近6個月未行。舌暗淡、舌邊紅有齒痕，苔黃微膩，脈弦細。

主任查看患者所服用的藥方后指出：患者的確為絕經前后諸證，患者除了有腰腿酸軟，乏力，舌暗淡、邊有齒痕，脈細等氣血兩虛的證，還有煩躁易怒，眠差，后半夜2點左右醒（為肝經當令），舌邊紅，苔黃膩，脈弦等肝氣郁結，濕熱內蘊之證。上副藥方中黃芪用至50g，《本草經疏》指出黃芪：\"能助氣，氣實者勿用；患者多怒，肝氣不和者勿服。\"患者本身肝氣郁結、濕熱內蘊，大劑量黃芪補氣后加重氣機郁滯而致壅塞，肝氣不降而挾痰挾熱上沖，故見頭痛欲裂，兩目脹痛、嘔吐等癥狀。予坤泰膠囊合頭痛寧膠囊口服即可。

坤泰膠囊由熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓組成，具有滋陰清熱，安神除煩的功效，主要針對患者絕經前后諸證；而頭痛寧膠囊主要由土茯苓、天麻、制何首烏、當歸、防風、全蝎組成，其主要功效為熄風滌痰、通絡止痛，兩方合用，針對本患者可獲良效。3d后回訪，諸證緩解。

良好的臨床思維是醫生高素質的體現，是正確診治疾病的前提，是臨床療效的保證。希波克拉底認為：科學的臨床思維可以使疾病獲得及時正確的診斷，錯誤不恰當的臨床思維則會導致疾病的貽誤甚至治療的錯誤。因此，在臨床上，醫生應該耐心查體，尋找蛛絲馬跡；扎實地掌握專業知識與專業技能；善于細心全面地思考，培養好的臨床思維，準確高效地切中病機，治愈患者疾病，減輕患者痛苦。于教授在臨床中主要用的是中醫思維，注重整體、系統、動態地認識人體生理病理規律；注重因人因時因地制宜；注重分辨陰陽寒熱虛實；注重明確臟腑經絡表里……值得一提的是，于教授還靈活運用五運六氣、子午流注等傳統中醫理論于臨床思維之中：以患者出生所處運氣判斷患者體質傾向；以發病所處運氣判斷疾病證候；以發病時辰判斷病在何經何臟何腑；結合四診預測疾病轉歸……因此治療有的放矢，方無定方，法無定法，辯證準確，用藥得當，各種劑型中藥信手拈來，自能妙手回春。

參考文獻:

[1］張希德.內科臨床思維［M］.北京：科學出版社，2000：8.

[2] 梅銘惠.醫學中的哲學：臨床思維.醫學與哲學（臨床決策論壇版），2008，29（12）：3.

編輯/許言