損傷控制手術(shù)在外傷性肝破裂中的應(yīng)用分析

摘要：目的 觀察損傷控制手術(shù)在外傷性肝破裂中的臨床療效。方法 資料選取本院2010年2月~2014年2月接收的87例外傷性肝破裂患者，予損傷控制手術(shù)治療，對(duì)臨床效果進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 術(shù)后痊愈76例，治愈率87.36%；各相關(guān)指標(biāo)開始恢復(fù)；出現(xiàn)少數(shù)并發(fā)癥，通過針對(duì)性治療均得到恢復(fù)。結(jié)論 損傷控制手術(shù)于外傷性肝破裂治療達(dá)到預(yù)期效果，具有一定的臨床推廣和研究價(jià)值。

關(guān)鍵詞：損傷控制手術(shù);外傷性肝破裂

肝破裂屬常見的腹部損傷疾病，外傷性肝破裂多由利器穿刺或外部暴力沖擊引起，可并發(fā)出血性休克，膽汁滲入腹腔可導(dǎo)致腹膜炎及內(nèi)源性感染。臨床治療外傷性肝破裂，需立即對(duì)內(nèi)出血進(jìn)行控制以減少病死幾率[1]。損傷控制手術(shù)操作簡單、損傷較小，在外傷性肝破裂臨床手術(shù)中被采用。本研究對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行分析觀察，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料資料選取本院2010年2月~2014年2月接收的87例外傷性肝破裂患者，男女比例49:38，年齡18~65歲，平均（28.53±9.14）歲。其中高處墜落傷9（10.34%）例，車禍傷23（26.45%）例，重物砸傷11（12.64%）例，開放性銳器穿刺傷15（17.24%）例，原發(fā)性肝破裂13（14.94%），閉合性腹部鈍性損傷16（18.39%）例。依據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出的肝損傷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合CT檢查結(jié)果[2]，Ⅰ級(jí)15（17.24%）例，Ⅱ級(jí)12（13.79%）例，Ⅲ級(jí)31（35.63%）例，Ⅳ級(jí)21（24.14%）例，Ⅴ級(jí)6（6.90%）例，Ⅵ級(jí)2（2.30%）例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟出血不止者；失血性休克者；出血量較大且伴隨嚴(yán)重外傷者；簽署相關(guān)治療方案知情同意書者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適宜立即行大手術(shù)者[4]；資料不完全者。

1.3方法期手術(shù)剖腹控制出血和膽汁性感染，大紗墊填塞肝周，控制肝出血，對(duì)膽汁行腹腔引流措施防止污染，縫合關(guān)腹。Ⅰ期手術(shù)完成進(jìn)ICU行復(fù)蘇治療，行糾正凝血障礙和代謝性酸中毒、恢復(fù)體溫、輸血、抗低血性休克等；對(duì)合并外傷予治療；行營養(yǎng)性支持治療；聯(lián)合廣譜抗生素防止感染。術(shù)后48~72h患者可復(fù)蘇，生理和代謝功能始恢復(fù)。根據(jù)患者肝破裂程度行Ⅱ期確定性手術(shù)，一般性肝破裂傷（Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)）可行單純性縫合手術(shù)。較嚴(yán)重的肝破裂損傷（Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)）行失活性肝組織清除手術(shù)以止血清創(chuàng)，對(duì)斷端膽管或血管進(jìn)行縫合或結(jié)扎，明膠海綿或帶蒂性大網(wǎng)膜填塞裂口并疏松縫合，保障止血有效和引流順暢。裂口填塞勿留死腔，防止繼發(fā)感染或出血。對(duì)肝破裂損傷嚴(yán)重病例（Ⅴ級(jí)-Ⅵ級(jí)），患者存在肝組織嚴(yán)重挫傷或大面積破損現(xiàn)象，以行清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除手術(shù)為主要手術(shù)方案，盡可能留存健康性肝組織。

1.4療效觀察指標(biāo)觀察各級(jí)肝破裂患者的手術(shù)治療有效率；術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活性酶原時(shí)間等指標(biāo)；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)后治愈情況在本研究選取的87例患者中，單純性縫合手術(shù)27例，失活性肝組織清除手術(shù)52例，清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除手術(shù)8例。術(shù)后共痊愈76例，治療有效率87.36%，死亡11例，病死率12.64%，其中肝組織大面積損傷止血無效死亡5例，失血性休克病死3例，臟器功能衰竭致死亡3例。

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間在痊愈的76例患者中，術(shù)后24~48h內(nèi)各相關(guān)指標(biāo)均有所恢復(fù)，其中體溫恢復(fù)時(shí)間5~10h，平均（7.35±2.03）h；乳酸清除時(shí)間8~20h，平均（12.17±3.25）h；PT、APTT恢復(fù)時(shí)間13~20h，平均（14.56±1.98）h。恢復(fù)情況達(dá)預(yù)期效果。

2.3并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)肝切口感染5例，肺部感染2例，肝膿腫3例，咳嗽、呼吸困難3例。共9例并發(fā)癥，發(fā)病率10.34%。以上并發(fā)癥行抗感染藥物治療均痊愈。

3結(jié)論

外傷性肝破裂主要有外部強(qiáng)大暴力、擠壓力或穿刺力導(dǎo)致。肝器官處季肋深面和右側(cè)膈下，受護(hù)于膈肌和胸腔閉，通常情況下不易遭受外部損傷，但肝器官表面血管分布較多、質(zhì)地脆弱，受沖擊時(shí)易產(chǎn)生組織挫傷或破裂，有研究顯示在腹部損傷病癥中肝破裂占15%~20%[5]。由于患者臟器功能受創(chuàng)，因此針對(duì)嚴(yán)重性外傷肝破裂患者的治療，需首先恢復(fù)其生理和機(jī)體代謝功能，再行肝臟縫合或切除手術(shù)，止血和清創(chuàng)是治療關(guān)鍵。

本研究主要予患者損傷控制手術(shù)，損傷控制手術(shù)具有操作簡單、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，其理論強(qiáng)調(diào)糾正和恢復(fù)患者生理功能，減少可能影響手術(shù)的內(nèi)環(huán)境因素，以提高手術(shù)成功率，避免形成患者的二次打擊。在外傷性肝破裂手術(shù)中，首先通過Ⅰ期手術(shù)恢復(fù)患者的生理和代謝功能，提升患者的抗打擊性，后安排Ⅱ期手術(shù)，以恢復(fù)肝組織健康性。根據(jù)觀察資料可得，術(shù)后患者有效治愈76例，治療有效率高達(dá)87.36%。體溫恢復(fù)和乳酸清除時(shí)間能夠反映患者生理功能恢復(fù)度，且凝血酶原、活性酶原時(shí)間是反映肝臟儲(chǔ)備功能、合成功能以及病變嚴(yán)重度的重要指標(biāo)，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄可明確術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)情況。在本研究中，治愈的76例患者各項(xiàng)指標(biāo)的平均恢復(fù)時(shí)間為：體溫恢復(fù)時(shí)間（7.35±2.03）h、乳酸清除時(shí)間（12.17±3.25）h、凝血酶原和活性酶原時(shí)間（14.56±1.98）h。外傷性肝破裂手術(shù)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括肝創(chuàng)面或切口感染、胸膜增厚、胸腔積液、膈下積液、肝膿腫等，并伴隨有呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病死[6]。本研究共出現(xiàn)9例并發(fā)癥現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)病率為10.34%，其中肝切口感染導(dǎo)致肝器官衰竭致患者死亡1例，損傷控制手術(shù)需注意紗布充分填塞死腔，避免造成內(nèi)部感染，降低并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。另外，在Ⅴ級(jí)-Ⅵ級(jí)肝破損的Ⅱ期損傷控制性手術(shù)中，應(yīng)盡量避免采用規(guī)則性肝葉切除手術(shù)，出現(xiàn)肝葉或肝段損傷面積大造成死腔填塞困難，或出現(xiàn)嚴(yán)重的非肝葉切除無法止血的情況可例外，關(guān)于損傷控制手術(shù)在外傷性肝破裂中的應(yīng)用還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，損傷控制手術(shù)治療外傷性肝破裂可實(shí)現(xiàn)治療目的，具有一定臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤