抑郁癥的擴(kuò)大性自殺1例

摘要：抑郁癥的擴(kuò)大性自殺是抑郁癥自殺的一種特殊類(lèi)型，本文結(jié)合抑郁癥的臨床特征，從心理治療和司法精神病學(xué)鑒定方面對(duì)擴(kuò)大性自殺進(jìn)行探討，從而有更加深入的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；擴(kuò)大性自殺；心理干預(yù)；法醫(yī)學(xué)鑒定

抑郁癥是最為常見(jiàn)的精神障礙之一，目前已成為世界第五大疾病，預(yù)計(jì)到2020年將躍升到第二位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界的抑郁癥患者達(dá)3.4億人，其中，中國(guó)抑郁障礙人群達(dá)6100萬(wàn)，且呈遞增趨勢(shì)，成年人患病率約5%~10%。抑郁癥患者的消極悲觀思想可萌發(fā)絕望的念頭，繼而發(fā)展成自殺行為。有自殺企圖和自殺行為是抑郁癥患者最危險(xiǎn)的癥狀，患有嚴(yán)重抑郁癥的患者常常選擇自殺來(lái)擺脫自己的痛苦，一些抑郁癥患者在自殺前考慮到自己死后親人可能遭遇不幸或痛苦，出于對(duì)親人的同情或憐憫而殺之，稱(chēng)為擴(kuò)大性自殺。在日常生活中由于人們對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)不足，往往沒(méi)有引起患者及其家屬足夠的重視，造成治療時(shí)機(jī)的喪失甚至促發(fā)了自殺或殺人的嚴(yán)重后果，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)極大的危害。本文對(duì)1例抑郁癥的擴(kuò)大性自殺進(jìn)行分析，結(jié)合本病的臨床特征，對(duì)擴(kuò)大性自殺法醫(yī)鑒定中的問(wèn)題以及抑郁癥的心理干預(yù)和治療進(jìn)行探討。

1臨床資料

劉某，女，27歲，于2013年某日晨被發(fā)現(xiàn)縊吊在家中臥室窗戶(hù)上，其子3歲，仰臥于床北側(cè)，已死亡。現(xiàn)場(chǎng)門(mén)窗完好，無(wú)翻動(dòng)，物品無(wú)丟失。綜合現(xiàn)場(chǎng)情況分析和尸體檢驗(yàn)所見(jiàn)，劉某符合自縊身亡，其子屬于較為典型的被扼頸致窒息死亡。劉某平時(shí)為人老實(shí)內(nèi)向，工作好，家庭關(guān)系和睦。2年前出現(xiàn)情緒低落、失眠、少語(yǔ)、遲鈍、不想上班等，案發(fā)前常臥床不起，流露悲觀厭世念頭，曾有兩次想要跳樓被人發(fā)現(xiàn)阻止，于是趁家中無(wú)人時(shí)將其子扼死后自縊。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)劉某日記里多次寫(xiě)到做人沒(méi)有意思，活的很累，覺(jué)得自己沒(méi)用，將來(lái)沒(méi)有希望，孩子經(jīng)常生病受罪，怕自己死后孩子會(huì)受苦，舍不得要帶他一起走等。

2討論

2.1臨床表現(xiàn)及癥狀 情感性精神障礙又稱(chēng)心境障礙，是常見(jiàn)的精神疾病，以心境顯著而持久的高揚(yáng)或低落為基本特征，伴有相應(yīng)的思維和行為改變，并反復(fù)發(fā)作，間歇期完全緩解，癥狀較慢者可達(dá)不到精神病程度的精神障礙。一般預(yù)后良好，少數(shù)患者可遷延而經(jīng)久不愈。本病發(fā)作可表現(xiàn)為躁狂相或抑郁相。抑郁癥主要表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落（2 w以上），是情感性精神障礙的一種，包括單相抑郁癥和雙相情感性精神障礙的抑郁相，又稱(chēng)抑郁發(fā)作或抑郁障礙，抑郁癥的表現(xiàn)與一般的\"不高興\"有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來(lái)有三大主要癥狀，①心境低落，②思維緩慢，③語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩。抑郁癥的起因尚不明確，可能與遺傳因素、體內(nèi)的生物化學(xué)因素、生物節(jié)律的變化、個(gè)體認(rèn)知和社會(huì)文化因素有關(guān)。Beck的認(rèn)知理論提出抑郁癥患者對(duì)其本身、環(huán)境及未來(lái)均處于負(fù)性思維，將自身看成是失敗的、有病的或無(wú)價(jià)值的，世界是貧困的、毀滅性的，未來(lái)是沒(méi)有希望的。在這種負(fù)性思維的影響下患者對(duì)生活中某些事物加以曲解或擴(kuò)大出現(xiàn)邏輯推理錯(cuò)誤。臨床表現(xiàn)為抑郁心境，憂(yōu)傷、悲觀、絕望；意志活動(dòng)減退、缺乏主動(dòng)性、興趣減低；思維遲緩、反應(yīng)遲鈍、自責(zé)自罪；無(wú)明顯原因的持續(xù)疲勞感；睡眠障礙；食欲改變、飲食差；感到全身多處不適、擔(dān)心自己患有各種疾病；嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺企圖和行為；有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)。約15%的重度抑郁癥患者因自殺而死。抑郁癥的擴(kuò)大性自殺是抑郁癥自殺中一個(gè)特殊類(lèi)型，主要是認(rèn)知障礙所致[1]。在臨床和司法實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)抑郁癥擴(kuò)大性自殺者多數(shù)性格內(nèi)向、溫順、敏感，平時(shí)沉默寡言、謹(jǐn)小慎微、怕得罪人，對(duì)自己要求嚴(yán)格。殺人前，往往經(jīng)歷了比較大的負(fù)性生活事件，從而感到極端痛苦、絕望。而受害者均為患者極其關(guān)心愛(ài)護(hù)的人，多為患者的子女或配偶。

2.2抑郁癥擴(kuò)大性自殺的特點(diǎn)及鑒定注意事項(xiàng) 擴(kuò)大性自殺是抑郁癥患者自殺時(shí)采用的方式之一，雖較為少見(jiàn)，卻最為極端。最典型的一起案例就是美國(guó)休斯敦36歲的婦女安德烈亞親手將自己的5個(gè)孩子溺死在家中的浴缸里。5個(gè)孩子中最大的才7歲，最小的只有6個(gè)月。其殺人過(guò)程是：她有條不紊地將5個(gè)孩子一個(gè)接一個(gè)地強(qiáng)行壓到浴缸中溺死后，然后用床單一個(gè)個(gè)地包好，整齊地放在房中的床上。安德烈亞之所以殺死孩子，是因?yàn)樗加袊?yán)重的產(chǎn)后抑郁癥，自己想自殺，又擔(dān)心死后孩子無(wú)人照料，要承受世間的種種困苦和不幸，于是就產(chǎn)生了不如先殺死孩子再自殺的想法和行為。這種殺人方式即為擴(kuò)大性自殺，又稱(chēng)為慈悲殺人或憐憫性自殺、家族性自殺[2]。

在擴(kuò)大性自殺的法醫(yī)學(xué)鑒定中需要注意以下幾個(gè)方面：①擴(kuò)大性自殺往往是有目的、有預(yù)謀的，殺人方式兇狠殘忍，除因方法不當(dāng)或他人及時(shí)發(fā)現(xiàn)而殺人或自殺未遂外，死亡率相當(dāng)高。②自殺行為明顯與患者的抑郁狀態(tài)、所處環(huán)境與病前性格有關(guān)，大部分有自殺未遂史。③殺人與自殺接連發(fā)生，殺人是為自己的自殺安排后事。④被害人均是直系親屬，作案當(dāng)時(shí)雙方?jīng)]有爭(zhēng)吵、矛盾糾紛等促發(fā)因素。⑤一般多在家中作案，發(fā)生時(shí)間多在白天，女性多見(jiàn)。⑥殺人動(dòng)機(jī)是出于對(duì)被害人的\"憐憫\"，擔(dān)心自己死后親人生活困難和痛苦。從患者的主觀感覺(jué)自己的行為并不覺(jué)得是對(duì)被害人是有損害的，而是在幫助他們。除此之外，還需注意鑒別一些抑郁癥患者為了自己、孩子或家族的某些利益，在自殺前不惜殺害親人，姑且稱(chēng)之為\"利己性白殺\"[3]。與擴(kuò)大性自殺不同的是，擴(kuò)大性自殺是為了使親人脫離苦海，是出于對(duì)被害者的\"愛(ài)\"和\"保護(hù)\"，其殺人動(dòng)機(jī)純系善意，是利他精神使然。而利己性自殺是患者在安排后事中因?yàn)槟承├鏇_突不惜殺害親人，如怕妻子改嫁、家產(chǎn)被奪等，其殺人動(dòng)機(jī)在主觀上有惡意成分，是利己精神使然。

對(duì)抑郁癥兇殺案的責(zé)任能力評(píng)定，應(yīng)根據(jù)患者在作案當(dāng)時(shí)的精神癥狀及時(shí)兇殺行為的辨認(rèn)和控制能力的影響做全面分析后判定。國(guó)內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為，擴(kuò)大性自殺是一種嚴(yán)重的抑郁情緒和強(qiáng)烈的自殺觀念影響下，所出現(xiàn)的病態(tài)的思維邏輯和判斷，已失去了對(duì)事物是非善惡的辨別能力，喪失了對(duì)其行為的實(shí)質(zhì)性辨認(rèn)及控制能力，其作案無(wú)現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)可言，主張?jiān)u定為無(wú)刑事責(zé)任能力。而日本學(xué)者一般對(duì)擴(kuò)大性自殺評(píng)定為限定責(zé)任能力，只有同時(shí)伴有意識(shí)障礙才能評(píng)定為無(wú)責(zé)任能力。評(píng)定責(zé)任能力的原則是必須把醫(yī)學(xué)條件和法學(xué)條件密切結(jié)合起來(lái)考慮，做好詳實(shí)的調(diào)查對(duì)病情嚴(yán)重程度和辨認(rèn)能力與控制能力損害程度的具體判定有很大的幫助。

2.3積極進(jìn)行心理防護(hù) 近年來(lái)，抑郁癥擴(kuò)大性自殺的事件屢見(jiàn)報(bào)道，如去年武漢發(fā)生的中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)博士生導(dǎo)師被患有抑郁癥的妻子在家中殺害一案。擴(kuò)大性自殺往往給家庭帶來(lái)巨大的痛苦，社會(huì)影響性極其惡劣，需要我們高度重視心理衛(wèi)生，關(guān)注心理健康。及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防、及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)有利于患者積極配合臨床治療，能夠有效的控制和消除擴(kuò)大性自殺企圖或行為。根據(jù)國(guó)外近幾十年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心理治療適合于輕型抑郁或經(jīng)過(guò)藥物治療后抑郁程度減輕的患者，相當(dāng)一部分的抑郁癥患者經(jīng)過(guò)心理治療或多種治療方法的處理或幫助可以得到治愈或緩解。如美國(guó)曾作出一項(xiàng)大樣本的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)人際心理治療和認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥門(mén)診患者的有效率為60%~80%。絕大多數(shù)抑郁癥患者起因是有一定的心理應(yīng)激引起的。

心理治療具體來(lái)說(shuō)有以下幾種方法：①疏導(dǎo)與宣泄。積\"壓\"成疾是抑郁癥一個(gè)重要的致病因素，抑郁癥患者多數(shù)都有一定的生活事件為誘因，如工作、學(xué)習(xí)、生活或人際關(guān)系嚴(yán)重受挫，患者在尋求心理治療前的處境是無(wú)人理解，無(wú)處訴說(shuō)，要耐心傾聽(tīng)患者的痛苦，同情其遭遇，平等熱情的接納患者，給予指導(dǎo)、勸解和支持，使患者感到被理解和尊重。②改變不良認(rèn)知，健全人格完善自我。抑郁癥的深層問(wèn)題是患者的病理性認(rèn)知模式，在臨床上表現(xiàn)為負(fù)性思維和邏輯錯(cuò)誤，患者對(duì)自身總是負(fù)性評(píng)價(jià)，認(rèn)為自己一無(wú)是處。認(rèn)知治療幫助患者辨認(rèn)這些負(fù)性思維和邏輯錯(cuò)誤，重建健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，使患者客觀的對(duì)待自己，看待世界，預(yù)測(cè)未來(lái)。幫助患者積極面對(duì)生活的困難和痛苦，洞察自己對(duì)困難的反應(yīng)模式，促進(jìn)人格的成長(zhǎng)，積極行動(dòng)去獲得成功和喜悅。③社會(huì)支持：家人的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，朋友、同事的尊重和理解，這些精神支持可有效緩解心理壓力，改變患者的不良認(rèn)知和提高適應(yīng)能力，有助于改善人際關(guān)系，喚起患者對(duì)以后幸福生活的希翼，從而預(yù)防和減輕抑郁，增強(qiáng)生存的信念。④自我及時(shí)強(qiáng)化：?訩要堅(jiān)持正常活動(dòng)，患者有能力完成工作、搞好家務(wù)就可以正常上班、正常做家務(wù)。?訪要制定適當(dāng)計(jì)劃，千萬(wàn)不要給自己定一些很難達(dá)到的目標(biāo)。?訫及時(shí)肯定自己，充分肯定自己的進(jìn)步和成績(jī)，把好的體驗(yàn)、感受記下來(lái)。?訬不和親友談?wù)撓麡O的東西，親友也不聽(tīng)患者的消極言談。?設(shè)盡量多參加一些活動(dòng)，做一些輕微的體育鍛煉，看看電影或聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，參加不同形式的社會(huì)活動(dòng)等。

抑郁癥的心理治療與心理防護(hù)在臨床上舉足輕重，從臨床實(shí)踐來(lái)看，患者需要的不是單純的說(shuō)教和一成不變的心理治療，而是需要醫(yī)生的人格、素養(yǎng)、經(jīng)驗(yàn)與理論有機(jī)結(jié)合，需要?jiǎng)?chuàng)造性的心理治療。加強(qiáng)抑郁癥患者的心理干預(yù)非常重要，積極有效的心理干預(yù)能幫助患者舒緩壓力，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，消除抑郁和自殺企圖，從而避免悲劇的發(fā)生，減少不必要的死亡。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧