重度丁硫.吡蟲啉藥物中毒1例

混配農(nóng)藥是兩種或兩種以上農(nóng)藥按一定比例混合而成，能增強(qiáng)農(nóng)藥殺蟲效果，但對(duì)人的毒性也增強(qiáng)。丁硫·吡蟲啉是氨基甲酸酯類和吡蟲啉兩種農(nóng)藥混配而成，因其中毒機(jī)理復(fù)雜，極易誤診、誤治，病情嚴(yán)重者，甚至危及生命。我科于2013年8月成功搶救1例重癥病例，現(xiàn)將搶救體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者女性，22歲，因自服\"丁硫·吡蟲啉\"200ml 30min后來(lái)院。來(lái)院途中，逐漸意識(shí)不清、四肢抽搐、口吐涎沫。查體：昏迷狀態(tài)，呼吸淺慢，3～5次／min．脈搏50～60次／min．血壓90／60mmHg，口吐白沫，流涎，大汗，呼吸困難，口唇發(fā)紺，四肢陣發(fā)性抽搐，大小便失禁，雙側(cè)瞳孔針尖樣，光反射消失，雙肺滿布濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，生理反射減弱，病理反射未引出，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)緩。立即給予氣管插管，人工輔助呼吸，建立靜脈通路，給予阿托品5mg靜注，清水20000ml洗胃。每30min給予阿托品1 mg靜注，同時(shí)給予抗炎、補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥治療，化驗(yàn)血清毒物分析示\"氨基甲酸酯3.8umol/L，吡蟲啉2.9 umol/L，膽堿酯酶活力20%\"，搶救6 h仍無(wú)自主呼吸，給予阿托品2 mg靜脈輸入，納絡(luò)酮2 mg靜點(diǎn)后，呼吸漸恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大約4 mm．患者呼吸平穩(wěn)后撤機(jī)拔管，第3d病情無(wú)反復(fù)，痊愈出院。隨訪1w一切正常。

2討論

丁硫·吡蟲啉為氨基甲酸酯和吡蟲啉的混配農(nóng)藥，氨基甲酸酯主要抑制膽堿酯酶活性，使酶的活性中心絲氨酸的羥基被氨基甲酰化，失去了對(duì)乙酰膽堿的水解能力，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生昏迷、肺水腫、呼吸肌麻痹、心臟損害等臨床表現(xiàn)。這種\"絡(luò)合物\"極易水解，被控制的膽堿酯酶可迅速?gòu)?fù)能，因而對(duì)膽堿酯酶的抑制是可逆的，一般在24h內(nèi)恢復(fù)正常[1]。所以，阿托品為常規(guī)首選藥物，能控制由于乙酰膽堿蓄積所致的毒蕈堿樣癥狀和體征。對(duì)重度中毒者應(yīng)盡早應(yīng)用阿托品，毋須\"阿托品化\"[2]，謹(jǐn)防過(guò)量。治療中不能用肟類復(fù)能劑，否則會(huì)導(dǎo)致阿托品中毒[3]。一般1～2 mg靜推，甚至更大劑量，必要時(shí)可以重復(fù)，直至癥狀消失。吡蟲啉是一種新型、高效、低毒殺蟲劑，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品多以二甲基亞砜和二甲基甲酰胺為溶劑，其刺激性和毒性大，對(duì)人和環(huán)境安全性差[4]，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似煙堿，以煙堿樣的乙酰膽堿受體（nAchR）為分子靶點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合能力較煙堿強(qiáng)，結(jié)合后不易被乙酰膽堿酯酶分解，可拮抗干擾昆蟲神經(jīng)系統(tǒng)的刺激、傳導(dǎo)，引起神經(jīng)通路阻礙，造成乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致昆蟲麻痹、異常興奮、痙攣甚至死亡。

另外此類重癥患者，除采取急性藥物中毒常規(guī)治療外，對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者應(yīng)該積極氣管插管。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征的穩(wěn)定。對(duì)于此類重癥患者的搶救，特別是出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)用納絡(luò)酮具有阻斷阿片受體作用，可以起到興奮大腦呼吸中樞、升壓、催醒的功效，對(duì)于此病有一定的療效。

參考文獻(xiàn):

[1]曹紅桂．長(zhǎng)托寧治療急性重度氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒的臨床觀察[J]．南華大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版．2006，34(3)：457-458．

[2]張泉三，陳斌．氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒伴阿托品過(guò)量致中毒性腦病一例[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007．16(3)：282-282．

[3] 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)析[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，966-96．

[4]華純．淺議吡蟲啉的劑型[J]．現(xiàn)代農(nóng)藥，2007．6(4)：11-13．

編輯/王海靜