常用輔助生殖技術(shù)合理選擇與運(yùn)用

受孕是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，首先男女雙方必須有健康的生殖細(xì)胞(男性的精子和女性卵子) ，其次成熟的卵細(xì)胞和活動(dòng)的健康精子在輸卵管通暢及足量精子數(shù)的保證下才能夠在輸卵管內(nèi)相遇結(jié)合成為受精卵而輸送入宮腔，并且子宮內(nèi)膜的條件必須適宜受精卵著床和發(fā)育方能孕育成一個(gè)新的生命。以上條件只要有一個(gè)不正常，就會(huì)阻礙受孕的過(guò)程，導(dǎo)致不孕不育癥的發(fā)生。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques，ART)是指不經(jīng)過(guò)兩性性交而是運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子(卵子和精子)、合子(受精卵)或胚胎進(jìn)行人工操作， 完成受孕過(guò)程的某一或全部環(huán)節(jié)來(lái)達(dá)到受孕目的的新興技術(shù)。主要用于女方輸卵管不通、盆腔粘連、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位、男方精子質(zhì)量差以及不明原因的長(zhǎng)年不孕。1978年世界第一例采用體外受精與胚胎移植技術(shù)嬰兒（俗稱試管嬰兒）的誕生，標(biāo)志著人類生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的重大突破[1]，目前全球約有 400 萬(wàn)人通過(guò)試管嬰兒技術(shù)出生，在發(fā)達(dá)國(guó)家，每出生100個(gè)嬰兒，就有1個(gè)應(yīng)用了ART技術(shù);而在歐洲和北美，該比例甚至達(dá)到了1%~3%[2，3]被譽(yù)為\"試管嬰兒之父\"的英國(guó)劍橋大學(xué)生理學(xué)家羅伯特·愛(ài)德華茲(Robert Edwards)因在試管嬰兒技術(shù)研究方面的杰出貢獻(xiàn)而獲2010年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。目前常用的輔助生殖技術(shù)分為人工體內(nèi)授精、體外受精與胚胎移植二大類，常用方法有宮腔內(nèi)人工授精（IUI）、體外受精與胚胎移植（IVF-ET）、單個(gè)精子卵細(xì)胞胞漿內(nèi)顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等[1]。

1正確選擇輔助生殖技術(shù)

1.1宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI的女方必須具備排卵功能及輸卵管通暢的條件，在自然周期或藥物促排卵周期，將精子用導(dǎo)管送入子宮內(nèi)幫助受孕的方法。根據(jù)精子的來(lái)源分為丈夫精子人工授精和供精人工授精2種，前者通過(guò)對(duì)丈夫的精液進(jìn)行去除精漿、提高精子密度、分離出活力好且形態(tài)正常的精子等優(yōu)化處理，適用于男方因少精、弱精、精液液化異常、免疫性不育者，還用于性功能異常、生殖器畸形、女方宮頸因素、生殖道畸形及原因不明等患者；后者用于男方非阻塞性無(wú)精子癥，嚴(yán)重的少、弱、畸精癥，射精障礙或者患有不宜生育的嚴(yán)重的遺傳性疾病，輸精管復(fù)通失敗等。

1.2體外受精與胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）也稱第一代試管嬰兒技術(shù)，俗稱的\"試管嬰兒\"，IVF-ET通過(guò)促性腺激素刺激卵巢，然后用腹腔鏡從卵巢中提取出卵子，在培養(yǎng)皿中將取出的卵子與精子結(jié)合，待發(fā)育成早期胚泡時(shí)，移植至婦女宮腔內(nèi)使其著床發(fā)育成胎兒的方法。

1.3單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射技術(shù)（intracyto-plasmic sperm injection，ICSI）也稱第二代試管嬰兒技術(shù)，ICSI是將自然射精的精液、或取自附睪、睪丸、逆行射精膀胱內(nèi)的精子在顯微操作系統(tǒng)的幫助下，繞開(kāi)了精子穿越透明帶、精卵質(zhì)膜融合等過(guò)程，在體外直接將單個(gè)精子注入卵母細(xì)胞的胞漿內(nèi)使其受精的方法。主要用于嚴(yán)重少精、弱精、畸精、無(wú)精、死精患者，或多次第一代試管嬰兒技術(shù)失敗者。

1.4植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)也稱第三代試管嬰兒技術(shù)，PGD在胚胎移植前取出胚胎的1～2個(gè)細(xì)胞，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè)， 排除帶致病基因的胚胎后移植入子宮，從而保證妊娠胚胎的正常，防止遺傳病患兒的出生。主要是適用于單基因相關(guān)遺傳病、染色體病及可能生育以上患兒的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

2影響輔助生殖成功率的常見(jiàn)原因

2.1女方卵子質(zhì)量的影響女性隨著年齡的增加卵母細(xì)胞質(zhì)量與數(shù)量顯著下降，卵巢儲(chǔ)備功能、對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)能力、胚胎著床率及臨床妊娠率均出現(xiàn)降低，研究表明大于40歲婦女妊娠率顯著低于年輕婦女[4]，所以適合做IUI的女性年齡不宜過(guò)大。

2.2女方子宮內(nèi)環(huán)境的影響隨年齡增加，子宮內(nèi)膜的膠原含量增加、內(nèi)膜細(xì)胞中雌、孕激素受體減少、發(fā)生蛻膜化的內(nèi)膜容積和子宮血流量減少等均會(huì)影響輔助生殖技術(shù)的結(jié)局[5]，其中子宮內(nèi)膜厚度是對(duì)最終出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果影響最大的[6]。

2.3男方精子質(zhì)量的問(wèn)題在自然受孕過(guò)程中，DNA受損的精子幾乎不可能與卵子成功結(jié)合并完成受精。研究表明，若精子DNA損傷率>30%，則IUI的成功率極低。因此，對(duì)IUI反復(fù)失敗的患者，應(yīng)檢測(cè)其DNA損傷程度，并針對(duì)病因治療提高DNA完整性，或建議其行IVF或ICSI治療以提高受孕率[7]。

3使用輔助生殖技術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題

3.1卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)促排卵是輔助生殖技術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的方法，卵巢刺激以促排卵最常見(jiàn)的并發(fā)癥是OHSS，其總體發(fā)生率約為 20%左右[8]，在輕度病例中，患者的自覺(jué)癥狀輕，可能僅有盆腔不適與惡心;病情加重后可能出現(xiàn)嘔吐、腹脹與腹水;最嚴(yán)重的情況出現(xiàn)呼吸困難、少尿、血液濃縮與血栓，值得重視的是曾有死亡病例的報(bào)道[9]。

3.2多胎妊娠為了提高輔助生殖技術(shù)的臨床效率，在實(shí)施體外受精-胚胎移植技術(shù)中普遍進(jìn)行促排卵，通常移植2～3枚胚胎，多胎妊娠在所難免，其發(fā)生率為22.7%~31.7%。多胎妊娠不但可造成孕婦妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等多種并發(fā)癥的增加，也容易使胎兒發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，低體重及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。

3.3社會(huì)論理學(xué)問(wèn)題通過(guò)供精贈(zèng)卵出生的孩子有生物學(xué)上的遺傳父母親和社會(huì)學(xué)上的養(yǎng)育父母親妨以及減胎等問(wèn)題是輔助生殖技術(shù)的常見(jiàn)社會(huì)論理學(xué)問(wèn)題。

4我國(guó)對(duì)輔助生殖的管理

我國(guó)對(duì)于輔助生殖的管理有《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》、《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》、《人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則》、《人類輔助生殖技術(shù)及人類精子庫(kù)培訓(xùn)基地認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定》、《人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)評(píng)審、審核和審批管理程序》等輔助生殖技術(shù)的的管理規(guī)范和原則，為我國(guó)輔助生殖技術(shù)的健康、有序發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基石。

國(guó)家計(jì)生委對(duì)全國(guó) 1976～1985年初婚的婦女進(jìn)行調(diào)查，不孕癥總發(fā)生率為 6.89%[10]，2001 年國(guó)家計(jì)生委對(duì)已婚育齡婦女的調(diào)查結(jié)果顯示原發(fā)性不孕癥發(fā)生率高達(dá)17.13%[11]，從時(shí)間變化趨勢(shì)看，我國(guó)已婚育齡婦女不孕癥的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[12]ART的開(kāi)展，為不孕不育提供了一種有效的治療手段，然而已有研究表明Y染色體長(zhǎng)臂基因或基因簇微缺失與無(wú)精或嚴(yán)重少弱精有關(guān)，卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)避開(kāi)了人類生殖的自然選擇過(guò)程，可能會(huì)增加后代出生缺陷的發(fā)生率，目前通過(guò)植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)診斷的單基因遺傳病包括常染色體遺傳性疾病、性連鎖性遺傳性疾病以及線粒體疾病等僅30余種，為此不孕不育的治療，通常宜首先采用常規(guī)的治療方案，常規(guī)治療不理想時(shí)，再考慮針對(duì)不同的適應(yīng)癥而選擇不同的助孕技術(shù)。

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編輯/孫杰