應激性心肌病研究進展

應激性心肌病（stress cardiomyopathy），是一種臨床表現似急性充血性心衰，心電圖似急性前壁心肌梗塞，但冠脈造影無閉塞性病變，心肌收縮時左室心尖部的膨出、心底部狹小的左心室造影影像的急性心臟綜合征，也叫Tako-tsubo心肌病，可逆性心尖部氣球樣綜合癥[1](transient apical ballooning syndrome)，心尖部氣球樣心肌病[2]（apical ballooning cardiomyopathy），破心綜合征（ broken heart syndrome ）[3]，應激誘發的心肌頓抑（stress induced stunning），是一種突發短暫的心肌收縮力減弱的非缺血性心肌病。已經公認應激性心肌病是急性心衰、致命室性心律失常、心室破裂的原因之一[4]。

這種病最先是由日本報道的[5]，心尖部的膨出和心底部狹小的特點將其命名為Tako-tsubo(日本古代捕章魚的瓦瓶)心肌病。目前美國等西方國家更多的報道了本病。應激性心肌病在絕經后婦女更易發病[6]。通常有強烈心理或軀體應激史[7]。發病原因主要為高濃度的兒茶酚胺（主要是腎上腺素）假說。冠脈造影無有意義的狹窄。左室功能在2個月內恢復。見圖1、圖2。

應激性心肌病(A) 正常人 (B).

圖1應激性心肌病示意圖

圖2應激性心肌病收縮期左室造影

1病因學

本病發病機理一直存在爭論，已提出以下幾種發病機制。

1.1兒茶酚胺介導的心肌損害壓力（精神或身體上）導致兒茶酚胺增多，進而導致心肌損害的理論已被提出，并且兒茶酚胺對心肌細胞的直接毒性介導的心肌頓抑在發病中起關鍵作用。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導的心臟毒性物質的作用而發生頓抑現象支持該假說[8]。

1.2前降支旋段指數增大前降支從心尖部到終末點的一段被稱為前降支的旋段，旋段占整個前降支的比例，叫旋段指數。絕大多數患者左室前壁是由前降支供血的。如果前降支包饒了心尖部，那心尖部及心前壁由其供血。研究表明：如果旋段指數加大，本病的患病率加大[4]。又有研究表明：由于前降支解剖上的多樣些無法完全解釋本病[9]。這種理論也不能解釋已有報道的室間隔及心底部心肌收縮功能不全[10]。

1.3冠脈痙攣早期應激性心肌病的研究表明：多支冠狀動脈同時痙攣可以導致冠脈血流中斷，而這又可以導致心肌暫時收縮功能不全[11]。而后來的研究表明：血管痙攣也比原來預計的少見[12-14]。文獻報道，當存在血管痙攣，甚至多支冠脈痙攣時，不會導致心肌收縮功能不全[15]。

1.4微血管功能障礙冠脈微小血管的功能障礙理論得到較多認可，而這種障礙血管造影是無法發現的。可能是血管痙攣，也可能與糖尿病的微血管病變相似。在病理條件下，微血管不能為心肌收縮提供足夠的氧氣。

1.5室間隔功能障礙研究表明[16]室間隔增厚導致流出道障礙也是本病發病機理之一。

也有可能是多種因素共同作用的結果。可能有冠脈血管痙攣、微血管病變、兒茶酚胺的的共同作用[17]。系列報道一些患者是在情感打擊后發病，另一些是原有急性病（如哮喘，猝死等）基礎上發病。大約1/3的患者患病前沒有應激事件發生[18]。最近大量來至歐洲的報道表明：應激性心肌病冬季發病率略高。這可能與兩種猜測的病理機制有關：冠脈微血管在冬季更易痙攣，有些病毒，如細小病毒B19，在冬季也更易感染。

2組織學

應激性心肌病的發病起始階段是病灶肌溶解。微生物學與本病密切相關。 Kloner et al.報道在病變心肌中并沒有病理組織學的改變。一些病例報道有單核細胞的侵潤。研究表明，本病是一種炎癥性疾病，而非冠狀動脈疾病[19]。

3診斷

mayo臨床應激性心肌病診斷標準[20]。

3.1短暫特異性的左心室心尖部或室間隔或心室局部運動減弱或消失，累及范圍超過了單一冠脈供血。

3.2無阻塞性冠狀動脈疾病或斑塊破裂的出血事件。

3.3新出現的心電圖的改變（ST抬高或T波改變）。

3.4無新近出現的頭外傷、腦出血、嗜鉻細胞瘤、心肌炎（因其心電圖，超聲與本病有相似之處）。

其中本病的診斷主要依靠特異性的室壁運動異常：左室基底部收縮功能正常或者亢進，而左室的其余部分運動減弱或消失。本病的血管造影典型表現為心尖部氣球樣變，但本病的左室功能障礙不僅表現為經典的心尖部氣球樣變，還包括不同的血管造影形態如室間隔氣球樣變，及罕見其他局部部位的氣球樣變[1，21-24]。

在診斷的急性冠脈綜合癥中，1.7%~2.2%的患者最后診斷為應激性心肌病[1]。文獻報道[25]，本病患者幾乎100%誤診為急性冠脈綜合癥。而影像學上短暫性可逆性異常改變等回顧性特征，對急性期患者的早期診斷與鑒別診斷幫助亦較為有限，因此本病在臨床上極易造成誤診或漏診。早期診斷本病是困難的，前應激性心肌病的早期診斷迫切需要特異性更強的手段。

4治療

對于應激性心肌病的治療除了針對充血性心力衰竭所采取的利尿、 擴血管、 機械輔助循環等標準措施以外， 其他治療通常為支持療法。由于本病患者是高兒茶酚胺水平，應用縮血管藥物是不合理的。病患者如有低血壓時，應用血管收縮藥可以加重本病。建議盡量避免使用加壓藥物和受體興奮藥物， 推薦IABP，補液，血管舒張藥物如受體阻滯劑或鈣通道阻斷藥的治療。強調早期應用受體阻滯劑。提倡對于出現血流動力學障礙的患者更多地采用機械輔助循環手段[26]。大多數患者在2個月內左室功能恢復[25，27]。阿斯匹林等其他心臟病藥物在本病的治療過程中，也起到了有益的作用。

5預后

盡管本病初始臨床表現危重，絕大多數患者可以度過急性期，有極低的住院死亡率及合并癥。一旦患者度過急性期，遠期預后也良好 [1，19]。即使左室收縮功能嚴重受損，在幾天內收縮功能會有所恢復，幾個月內會完全恢復[1，11-13]。

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編輯/哈濤