淺談肝硬化腹水治療新進展

摘要：肝硬化是各種慢性肝病發展的后期，主要表現為肝功能損害和門脈高壓，有75%～85%的肝硬化患者合并腹水形成。肝硬化出現腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并發頑固性腹水時6個月存活率僅為50%。本文現將近年來肝硬化腹水的治療新進展綜述如下。

關鍵詞：肝硬化腹水；治療進展

1病因和發病機制

1.1病因

1.1.1病毒性肝炎乙、丙、丁肝為主，與肝炎病毒引起的免疫異常有關。

1.1.2酒精中毒中間代謝產物對肝有直接損害。

1.1.3血絲蟲病蟲卵及代謝產物刺激引起大量結締組織增生導致肝纖維化和門脈高壓。

1.1.4化學毒物或藥物如磷、砷、氯仿、四氯化碳、MTX等。

1.1.5膽汁淤積高濃度的膽酸及膽紅素對肝細胞有損害作用。

1.1.6循環障礙長期慢性體循環障礙致肝內淤血缺氧，引起心源性肝硬化。

1.2發病機制長期肝硬化致肝細胞壞死、再生結節形成、結締組織增生使門脈血流障礙門脈壓力升高，回吸收減少從而漏入腹腔。肝細胞受損，白蛋白合成減少，血漿滲出致腹水。肝靜脈血流受阻使肝竇淤血，血漿滲到竇旁間隙形成腹水。肝硬化時肝功能減退，使內分泌代謝紊亂，雌激素、醛固酮、抗利尿激素等增多使鈉水重吸收增多，腹水形成。

2 治療

2.1 一般治療首先要臥床休息，酒精性肝硬化有腹水時要戒酒。一般不需限水，除非當血鈉<125 mmol/L時才考慮限制水的攝入，500ml/d以內[1]。限制鈉鹽的攝入，但不必過度限鈉，過度限鈉后，使用利尿劑誘發的腎功能損害和低鈉血癥的發生率明顯升高。目前主張適當限鈉(2000mg/d)并配合利尿劑治療[2]。

2.2利尿劑的應用肝硬化腹水治療之一是利尿劑的使用。螺內酯的副作用有高鉀血癥和酸中毒，呋塞米可引起腎小球濾過率下降、低鉀血癥。合理的搭配為：起始螺內酯100mg+呋塞米40mg，Qd，每3~5d調整一次用量，最大可用到螺內醋400mg+呋塞米160mg。無水腫的患者每天體重下降<500g，注意腎功能及電解質平衡。有報道稱κ阿片受體激動劑及V2受體拮抗劑對難治性腹水有療效。

2.3腹穿放液治療現一般不主張放腹水治療，除非張力性腹水引起呼吸困難。Vila等采用腹穿將腹水全部放出，然后補充血容量，此法效果不錯。放腹水<5 000ml可不必輸白蛋白，> 5000ml時每多放1000ml需補充白蛋白8~10 g [3]。右旋糖酐、706代血漿等膠體效果不如白蛋白。Moreau等[4]研究證明白蛋白在治療肝硬化腹水方面比人工合成膠體效果明顯。

腹水濃縮靜脈回輸確實有效，可以改善低蛋白血癥，增加循環血容量，但是心肺功能不全、嚴重的凝血功能障礙、感染性腹水患者不適宜。另，此操作需要特殊儀器設備，費用貴，有栓塞、出血、感染甚至敗血癥的風險，現推廣率不高[5]。肝硬化腹水的患者抵抗力低，腹水又是一種良好的培養基，容易有腹膜炎，靜脈用消炎藥效果不佳，如果采用腹腔注入抗生素的方法來治療腹膜炎，療效更佳。劉艷麗［6］在內科綜合治療基礎上，加用腹腔注射(頭抱呱酮/舒巴坦鈉、胸腺肽、多巴胺、速尿)治療肝硬化腹水、腹腔感染32例，收到了滿意的療效。這種方法是局部吸收，效果佳，加上操作簡單，副作用少，腹膜炎能得到迅速有效的控制。

2.4腹腔一頸內靜脈分流術、頸靜脈肝內門體分流術腹腔一頸靜脈引流術可減少利尿藥的用量，但有引流管阻塞、血栓、感染、出血、DIC、急性左心衰的副，這種治療方法多用于不能行反復腹穿放液、頸靜脈肝內門體分流術及肝移植的患者。頸靜脈肝內門體分流術（TPIS）可降低門脈壓、促進排尿鈉、改善腎功能、促進腹水回收，TPIS還可增加心輸出量、增加患者對利尿藥的敏感度。缺點是支架技術的不成熟，誘發肝性腦病的發，需進一步改善支架技術。

2.5肝臟移植由于肝硬化腹水的患者遠期生存率低，故肝硬化腹水患者要行肝臟移植評估。難治性腹水患者6個月、1年病死率分別為50%、75%，所以確診后如果條件允許，盡早行肝臟移植術[7］。

2.6中醫中藥治療我國傳統中醫中藥在治療肝硬化方面有獨到的療效。劉魯明[8] 對172例肝硬化腹水患者按中醫辨證分型治療，結果：中醫中藥治療總有效率為75.6%。治療氣滯血瘀型以疏肝理氣、活血化瘀為法，方用血府逐瘀湯化裁加疏肝利濕藥。脾腎陽虛型以溫補脾腎、益氣行水為法，方用桂附蒼防黃精湯。濕熱蘊結型以清熱解毒、利濕退黃為法，方用茵陳四苓散加味。肝腎陰虛型以滋陰利水為法，方用一貫煎或六味地黃湯加減。楊新莉[9]等用三消湯（桑白皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、陳皮、桂枝、杏仁、白術、黃芪、熟附子）治療肝硬化腹水120例，結果：腹脹、乏力、水腫評分改善有意義（P＜0.05）。三消湯在改善患者癥狀、促進腹水消退、減少腹水復發等方面效果明顯。田凌云[10]等在傳統西醫治療的基礎上加用消脹靈（由桂枝、丁香、冰片、路路通、沉香、柴胡、乳香、漏蘆組成）穴位貼敷治療肝硬化腹水100例，結果表明此法能明顯改善患者的癥狀體征，促進肝功能恢復，改善凝血機制。

2.7其他余建國[11]用燈盞花素（能改善肝硬化微循環和纖維化指標）聯合促肝細胞生長素治療肝硬化腹水68例，結果表明肝功能明顯改善，療效滿意。禇曉旭[12]等用塌漬照射法治療肝硬化腹水30例，療效確切，且無不良反應。本方法是根據中醫經絡學說，以塌漬療法結合電磁波產生的熱效應及磁效應進行治療，能改善局部血液循環、促進病理產物排泄、減少腹水。目前肝硬化治療還可采用細胞移的方法，骨髓干細胞移植應用較多。適應癥：中毒性、炎癥性、以及慢性損傷性肝臟疾病，早、中期肝硬化，難治性低蛋白血癥、難治性腹水、反復發作黃疸等。國內外研究及臨床應用均表明，自體干細胞移植治療肝硬化腹水有3大優點：效果明顯、費用低廉、技術風險小。

3總結

綜上所述，肝硬經腹水的傳統西醫治療方法大家已經很熟悉，近年來隨著醫學的發展，特別是對有著悠久歷史的我國傳統中醫中藥的進一步探索，制作工藝水平的提高，許多中醫中藥加入到肝硬化腹水的治療方法隊列中來，如消脹靈穴位貼敷等已取得了肯定的療效。一些西醫方法也取得了大進步，如骨髓干細胞移植等均得到了越來越多專家的認可。

參考文獻：

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[9] 楊新莉，黃冰冰，盧秉久．三消湯治療肝硬化腹水的臨床方案研究[J]．遼寧中醫雜志，2013，40(10），1997-2001．

[10]田凌云，鄧桂元，吳哲，王英．消脹靈穴位貼敷治療肝硬化腹水臨床研究[J]．中國中醫急癥，2012，21（11），1742．

[11]余建國．燈盞花素聯合促肝細胞生長素治療肝硬化腹水療效觀察[J]．現代消化及介入診療，2012，17(5)，288．

[12]禇曉旭，林艷，田謐．塌漬照射法治療肝硬化腹水30例[J]．中國中醫藥，2012，10（22），22-23．

編輯/蘇小梅