邊緣型人格障礙診斷演進

摘要：邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）是精神醫學界及臨床心理學界關注的研究熱點之一，其診斷存在一定難度，其存在具有爭議。ICD-10、DSM-Ⅳ中認為存在這一診斷所代表的障礙，認為其是一種人際關系、自我意識和情感的不穩定，并有明顯的沖動性的普遍模式，可有自傷行為，也可出現一過性的精神病性癥狀，而這種情況應該是在童年或青春期就開始，不是成年以后才出現的。邊緣型人格障礙與其他精神障礙的共病率高，尤其與情感障礙有較高的伴發率，可高達50%[1]。本文將就邊緣性人格概念的提出及邊緣型人格障礙診斷的演進過程進行綜述，從而對該診斷的確立及發展進行理性思考，使其更加得到關注，并使人們熟悉邊緣型人格障礙的概念，了解邊緣型人格障礙在精神疾病中的作用，利于公眾的心理健康發展。

關鍵詞：邊緣型人格障礙；診斷；演進

1概念

邊緣型人格障礙[2](borderline personality disorder，BPD)是情感爆發伴明顯行為沖動為特征的一組人格障礙。表現為有情感爆發或發怒的歷史；人際關系時好時壞，要么與人關系好，要么極壞，幾乎沒有持久的朋友；在感到人際關系緊張、被拒絕或被遺棄時過量服藥；對孤獨感到恐慌；依賴性嚴重，可以帶有敵意也可以是絕望性的；明顯的沖動行為方式，與人關系不穩定，或反復自殺或自傷的姿態；在日常生活和工作中同樣表現出沖動性，缺乏目的性，缺乏安排和安排，做事虎頭蛇尾，很難堅持需長時間才完成的某一件事。

2邊緣性人格概念的的提出及發展

2.1早期描述及精神動力性理解

2.1.1 1905年Emil Kraepelin[3]對一類患者進行大量觀察，認為這類患者處于精神錯亂和正常之間的狀態，將其分為3種亞型：意志力不穩定，其特征是幼稚、刁蠻、易激惹、難管理、自私、缺乏同情心，此類患者接近現在的邊緣型人格障礙患者；說謊者和騙子；假性抱怨傾向者(接近現在的偏執型人格)。

2.1.2 Stern[4]首次應用\"邊緣性(borderline)\"術語描述心理病理程度介于神經癥和精神病之間的一類患者。Stern將邊緣性病理當成一種穩定的內部精神實體，認為早期撫養失敗是邊緣性障礙得以產生的原因，并認為患者所體驗到的焦慮要早于神經癥的閹割焦慮。

2.1.3 Ziboorg[5]提出了\"游走性精神分裂癥\"的概念，其特征是具有\"正常\"的外表，但他們情感膚淺，具有內向性思維，沒有能力長期從事某項工作或維持長久友誼，他將病態人格、殺人犯及性變態者都放入這個群體中，認為是精神分裂癥的亞型。

2.1.4 Deotsch[6]描述的這類患者處于神經癥與精神病之間，沒有將早期的認同整合為穩定的個人身份。這類患者具有內在空虛感、明顯的被動性、高暗示性、有現實及人格解體癥狀，她把這類患者稱為\"虛假(仿佛樣)人格\"。

2.1.5 Hoch等用\"假性神經癥性的精神分裂癥\"描述這些患者表面上看上去像神經癥，但在其神經癥性外表下面存在著分裂癥的核心特征：泛焦慮(一種彌漫性焦慮結構)；泛神經癥(多種神經癥癥狀)；超價觀念(沒有達到妄想程度)；容易對家庭成員發火；具有沖動性、性濫交、性倒錯及性壓抑傾向。

2.1.6 Knight[7]用\"邊緣狀態\"描述了一類具虛弱自我結構的個體，他們沒有明顯的精神病性癥狀，表現出大量的自我機能虛弱性，表現在概念形成、判斷、計劃及抵御原始潛意識沖突能力缺乏，處于神經癥和精神病之間的位置。

2.1.7 Frosch[8]首次從精神分析的角度把以往研究進行綜合，用\"精神病性人格\"描述神經癥與精神病之間的疾病譜，認為這類患者雖具有精神病性人格特征，但具有相對完整的現實檢驗能力，能夠從精神病性的退行中很快恢復正常。

2.2 邊緣性人格組織理論Kernberg[9]提出了邊緣人格結構的概念，其結構介于重性精神病性人格結構和輕度神經癥性人格結構之間，包括了多種嚴重的人格障礙，其共有特點是身份認同彌散；原始防御機制，如分裂、否認、投射、付諸行動和投射認同；現實檢驗能力完好，但是很難承受變動和失敗。

3邊緣型人格障礙診斷的演進過程

3.1邊緣型人格障礙作為診斷實體進入臨床，是在1948年的DSM-I，當時叫做\"情緒不穩定型人格障礙\"，在1968年的DSM-II中取消，因為當時它與循環型人格障礙有很大重疊。

3.2在Kernberg邊緣人格組織研究的基礎上，Grinker[10]等根據臨床經驗總結出了邊緣型綜合征概念，首次定義了邊緣型人格障礙的4條診斷標準：自我認同失??；依賴性的人際關系；基于孤獨感的抑郁；顯著的憤怒表達。

3.3 Gunderson等[11]回顧以往有的研究文獻，總結出了幾個描述性的標準：情緒煩躁，沖動行為，人際關系不佳，精神病樣認知，社會適應不良，并發展了一個半結構性的研究工具DIB(the diagnostic interview for borderlines)[12]，該診斷工具能夠很好地鑒別分裂癥、抑郁癥和BPD，并從中總結出7條BPD診斷標準。

3.4 1979年，Spitzer等[13]進行研究，增加了\"認同紊亂\"這一診斷條目，確立了1980年DSM-llI中BPD的8條診斷標準。1994年，對DSM-llI的診斷標準進行了300多項研究，增加了\"精神病樣體驗\"條目，確定了現在DSM-IV中邊緣人格障礙的九條診斷標準。

3.5 1980年DSM-Ⅲ，邊緣型人格障礙的診斷取代了循環型人格障礙，診斷標準是：在符合沖動型人格障礙的基礎上，又符合邊緣型的5個診斷條目中的2個就診斷為邊緣型人格障礙。在中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD)診斷系統中尚無這一診斷名稱，但有沖動型人格障礙的診斷標準，其診斷條目有8個，兼有ICD-10中沖動型及邊緣型人格障礙各4個條目。按照ICD-10，同時符合以上兩種診斷條目的應診斷為BPD。

4邊緣型人格障礙診斷現狀

4.1邊緣型人格障礙長期以來是精神醫學界爭論的焦點，根據目前DSM一1V對邊緣型人格障礙的診斷標準規定，滿足9條標準中的5條即可診斷為BPD，這樣通過不同的排列組合就有可能有256種不同的BPD診斷標準，這極大阻礙了對BPD的病因、病機的研究。

4.2美國精神病協會將邊緣型人格障礙的癥狀維度概括為4大類：情感不穩定性；沖動攻擊及自傷、自殺行為；認知一感知功能缺損；人際關系紊亂。

4.3 DSM-V中關于邊緣型人格障礙的修訂建議

4.3.1 DSM-V[14]建議對人格障礙分類及診斷標準進行調整，將人格障礙分類為：TOO邊緣型人格障礙，T01強迫型人格障礙，T02回避型人格障礙，T03分裂型人格障礙，T04反社會型人格障礙，T05自戀型人格障礙，T06特定的人格障礙特質，并建議對人格障礙類型采用敘述形式，描述自我功能、人際功能的缺損，以及特征性的特質類型。

4.3.2 2011年6月21日DSM-V工作組出臺了最新的關于邊緣型人格障礙的定義及診斷標準的修訂意見。認為人格障礙的本質特征是人格的功能損害以及病理性的人格特質。

4.3.2.1邊緣型人格障礙的人格功能損害表現為自我功能損害及人際功能損害，如嚴重認同問題或不穩定的自我意象，經常伴隨過度自我批評，慢性空虛感，以及應激下的解離狀態，及自我定向問題，其共情能力缺乏，識別他人情感及需要的能力有限，伴隨人際關系的高度敏感性，對他人缺點或弱點的選擇性偏見認識，以及親密關系問題，顯著的不信任感、強烈的需求，以及對真實或想象中被拋棄的先占性焦慮，親密關系被極端理想化或貶低，在過分卷入和退縮之間擺動。

4.3.2.2邊緣型人格障礙的病理性人格特質表現在：負性情緒、脫抑制及對抗性，如表現為不穩定的情緒、焦慮、分離的不安全感、抑郁，沖動冒險行為，持續或頻繁發作的憤怒情緒，對輕微怠慢或侮辱的憤怒或激惹反應。

4.3.2.3邊緣型人格障礙還具以下特點：人格功能的損害以及個人人格特質的表現相對穩定，不隨時間或情境改變而改變；其表現不能通過正常的個人發展階段或社會文化環境來更好地進行理解；其表現不是單純由于物質所致的直接生理作用，或單純由于身體健康狀況(如頭部創傷)所致。

5結論

邊緣性人格障礙的診斷演進經過了較長的歷史過程，1970年前的描述主要是精神分析的概念，其成就是邊緣性人格組織理論的形成；1970～1980年，形成邊緣綜合征概念，并概括出診斷標準；1980～1990年，成為獨立的診斷單元，正式編入DSM系統中；1990～2000年，關于邊緣型人格障礙的病機及相應心理治療的研究深入發展，具有代表性的是Linehan的辯證行為治療，以及Fonagy的心理化治療；2000年以后，邊緣型人格障礙被認為是一種預后良好的腦病。Gunderson認為應該基于DSM-IV中關于邊緣型人格障礙的9條診斷標準，從人際關系的高度敏感性、情緒／情感失調節、行為失控、自我紊亂這4個方面進行診斷條目的輕微修改。

邊緣型人格障礙越來越引起國內學者的關注，大量研究表明邊緣型人格障礙的臨床實體的確存在，對該人群的識別有助于臨床治療。對這樣一個疾病群體如何進行歸類、定義并通過診斷標準來進行識別，從而更有助于反映疾病的病因病理、助于改善患者及家庭的痛苦，更有助于減輕社會壓力，這是值得我們思考的。在國內對此疾病開展切實深入的實證性研究，進一步探索疾病的病因病機、患者本人的主觀性體驗及在本國文化環境中臨床表現等的研究，將更有助于我們明確這一類疾病在中國精神醫學中的歸屬。

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