重特大疾病保障與救助制度的產(chǎn)生與問題探討

張惠敏

重特大疾病保障與救助制度的產(chǎn)生與問題探討

張惠敏

自十八大和十八屆三中全會(huì)以后，我黨提出要建立重特大疾病保障與救助制度，目的是為彌補(bǔ)我國現(xiàn)存醫(yī)療保障體系的缺陷，對于發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭予以救助。然而重特大疾病保障與救助制度提出引來了不少迷思和困惑。文章首先介紹了重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因，以及如何理解這一制度；隨后介紹了當(dāng)前我國重特大疾病救助的現(xiàn)狀，之后分析我國重特大疾病救助存在的問題，并對此提出了一些建議。

重特大疾病保障與救助制度；產(chǎn)生；現(xiàn)狀；問題與建議

一、重特大疾病保障與救助制度的產(chǎn)生

社會(huì)保障的一項(xiàng)重要功能是以社會(huì)公平為目標(biāo)，保障公民平等的發(fā)展權(quán)。為此我國也在努力往這個(gè)方向上發(fā)展，然而由于多種原因，目前我們的社會(huì)保障體系仍然存在不足，有待完善。近年來隨著黨的十八屆代表大會(huì)及十八屆三中全會(huì)的召開，其中關(guān)于重特大疾病保障與救助制度的敘述在此將我們的視野引到了關(guān)于重特大疾病問題的研究上。

（一）重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因

1.理論上

學(xué)術(shù)界對于重特大疾病保障與救助制度產(chǎn)生的原因做過相關(guān)討論，試圖解釋其產(chǎn)生的意義。學(xué)者們從現(xiàn)有理論研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國的醫(yī)療保障制度作用十分有限，尤其是在應(yīng)對災(zāi)難性疾病方面。李葉等在其研究中發(fā)現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出、致貧率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)，貧困的西部地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率與致貧率最高。石武祥等人采用入戶調(diào)查的方法，了解了農(nóng)村醫(yī)療保障項(xiàng)目對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。抽取河北、陜西和內(nèi)蒙古3個(gè)省份的部分家庭進(jìn)行調(diào)查，其中參合家庭達(dá)到91.2%，未參合家庭為7.8%；樣本中1337個(gè)貧困人口，僅有不到8%的人參合。通過對比補(bǔ)償前后，新農(nóng)合對災(zāi)難性大病費(fèi)用的保護(hù)作用發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合發(fā)生的作用十分有限。而閆永亮等人分析了三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研究結(jié)果顯示，其中的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差別較大，城鎮(zhèn)職工的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)不到新農(nóng)合參保者的一半；在這三種醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者所承受的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高。因此，對面臨災(zāi)難性家庭支出的家庭伸出援助之手，尤其是農(nóng)村弱勢群體刻不容緩。

2.實(shí)踐上

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，幾乎覆蓋了我國的所有人口，在一定程度上減輕了老百姓看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，起到了積極的作用。然而現(xiàn)實(shí)中仍然存在許多人因病致貧、因病返貧，這說明我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在不足，不能保證老百姓看得起病。受保障范圍、保障水平的限制，有些治療費(fèi)用不在保障范圍內(nèi)，有些治療費(fèi)用巨大而醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較小。實(shí)踐上，也出現(xiàn)了一些應(yīng)對措施。諸如，針對在職人員，公務(wù)員有醫(yī)療補(bǔ)助，職工有大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；針對農(nóng)民，有兒童重特大疾病醫(yī)療保障；針對城鎮(zhèn)居民有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和二次報(bào)銷的做法。民政部門對此也于2012年出臺(tái)了《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》，旨在進(jìn)一步加大對老百姓的醫(yī)療救助力度。然而這些做法各行其是，缺乏統(tǒng)一的運(yùn)行管理，因此需要一個(gè)統(tǒng)一的關(guān)于重特大疾病保障與救助制度。

（二）重特大疾病保障與救助制度的內(nèi)涵

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)的王東進(jìn)指出應(yīng)從以下三個(gè)方面來理解重特大疾病。首先是關(guān)于重特大疾病這一表述的學(xué)科歸屬問題，到底是醫(yī)學(xué)概念還是經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。這里我們對困難群眾的救助歸根結(jié)底是對他的經(jīng)濟(jì)救助，因此從經(jīng)濟(jì)的角度來定義更有助于我們確定救助對象和救助標(biāo)準(zhǔn)，且國際上一般通行的表述是“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”①世衛(wèi)組織（WHO）給出的定義是指一個(gè)家庭一年的衛(wèi)生支出超過其家庭收入（扣除生活開支）40%及以上者，即為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”.。其次，我們要知道這一制度只是一項(xiàng)救助制度，并不是一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。最后，我們要了解到它只是一項(xiàng)特惠性的制度安排，而不是普惠性的政策舉措。它的對象是發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的家庭，不是在一定自付醫(yī)療費(fèi)用以上普遍性的“二次報(bào)銷”。弄清理這個(gè)概念，我們才不會(huì)將它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)等弄混。

二、重特大疾病保障與救助制度的現(xiàn)狀

毛立坡在其《重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)評析》一文中總結(jié)了目前我國重特大疾病保障與救助制度的試點(diǎn)情況。2012年以來，民政部在全國的273個(gè)重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)過這幾年的運(yùn)作，初步形成了醫(yī)療救助主導(dǎo)型、基本醫(yī)保+醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)+重特大疾病醫(yī)療救助、醫(yī)療救助+社會(huì)慈善助等四種類型的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御機(jī)制。

醫(yī)療救助主導(dǎo)型主要是通過現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度來解決患者的醫(yī)療需求。有以下三種做法：一是不限病種、費(fèi)用，適用于經(jīng)濟(jì)實(shí)力較發(fā)達(dá)的地區(qū)；二是按病種救助；三是按費(fèi)用救助。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)+重特大疾病醫(yī)療救助。這是在原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療救助政策，為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭提供綜合救助，以此來減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)①大病保險(xiǎn)是指2012年8月份六部門下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》中提出的大病保險(xiǎn).+重特大疾病醫(yī)療救助。這一模式的運(yùn)作主要是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中抽取一部分資金，由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)行，對發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭進(jìn)行再保險(xiǎn)。

社會(huì)慈善援助+重特大疾病醫(yī)療救助。這是在居民享受完基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障后，對個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較高的困難群眾，提供的社會(huì)慈善救助。主要有“政府主導(dǎo)，慈善組織參與”“慈善組織主導(dǎo)，政府協(xié)助”“社會(huì)慈善基金獨(dú)立運(yùn)行”等三種形式。

三、重特大疾病保障與救助制度存在的問題與建議

（一）存在的問題

由于黨和國家對重特大疾病保障與救助制度的重視，相關(guān)部門和各省份也積極出臺(tái)應(yīng)對政策，認(rèn)真落實(shí)黨和國家的政策。然而現(xiàn)實(shí)中我國醫(yī)療保障體系的碎片化、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)等問題，導(dǎo)致這一制度在實(shí)施中也出現(xiàn)不少問題。

1.政府投入不足，籌資渠道單一

近年來，政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作中的投入逐步提升，從中央到地方各級(jí)財(cái)政在醫(yī)療救助方面的投入也在持續(xù)增長。以2014年為例，全國一般公共支出決算中醫(yī)療救助投入為202.61億元，是上一年財(cái)政決算數(shù)的108.4%。救助對象人均籌資額在2012年時(shí)也已達(dá)到180元。但這一費(fèi)用仍然較低，只夠一次門診費(fèi)。部分地區(qū)能夠較好較多地對困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助，主要是因?yàn)楫?dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，地方政府財(cái)政實(shí)力雄厚，能夠更大程度地救助罹患重特大疾病的群眾。但是這類地區(qū)需要醫(yī)療救助的群眾相較于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)來說較少，而眾多需要重特大疾病醫(yī)療救助的老百姓都是身處經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)，地方財(cái)政投入不足，能夠獲得的救濟(jì)有限。另一方面，我國的社會(huì)組織發(fā)展還不夠成熟，尤其是慈善組織近年來遭到頗多詬病，其在重特大疾病醫(yī)療救助中發(fā)揮的作用有限。所以說，目前我國重特大疾病醫(yī)療救助的籌資渠道主要是政府財(cái)政支出，籌資渠道單一。

2.救助標(biāo)準(zhǔn)和比例偏低，范圍和內(nèi)容有待擴(kuò)大

在全國試點(diǎn)推行重特大疾病醫(yī)療保障與救助制度的273個(gè)地區(qū)中，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的救助比例和封頂線都比較低。對于需要醫(yī)療救助的對象來說，這點(diǎn)錢無異于杯水車薪。由于目前救助資金規(guī)模有限，不少地方主要解決城鄉(xiāng)低保對象的重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用需求，而很多處于低保邊緣貧困人口的需求無法得到滿足，處于重特大疾病醫(yī)療救助制度的保障范圍外。其次，救助范圍和內(nèi)容也有待擴(kuò)大。受資金限制，目前我國的重特大疾病醫(yī)療救助規(guī)定了治療項(xiàng)目和用藥等，而多數(shù)情況下病人需要更多目錄外的用藥和診療，救助力度有待提高。

3.制度銜接不夠，信息化程度低

目前已知我國只有渝、吉、鄂、陜等幾個(gè)省份，在重特大疾病保障與救助制度方面開展信息化服務(wù)。這些省份內(nèi)的近2000個(gè)縣市區(qū)，可以開展“一站式”的基石結(jié)算服務(wù)，大大地提高了為人民服務(wù)的效率和水平。而其他省份的信息化程度較低，不是出于事后報(bào)銷階段就是還有手工結(jié)算，極大地阻礙了這一制度的實(shí)施。同時(shí)，重特大疾病醫(yī)療保障與救助制度與現(xiàn)有的基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等銜接也不夠，可能存在重復(fù)保險(xiǎn)和“漏?！钡那闆r。

（二）建議

1.建立重特大疾病醫(yī)療救助穩(wěn)定的籌資機(jī)制

所謂“三軍未動(dòng)，糧草先行”，資金作為實(shí)施醫(yī)療救助的物質(zhì)基礎(chǔ)，其量的多寡直接關(guān)系到救助成效。目前我國的重特大疾病醫(yī)療救助資金主要來自于政府財(cái)政支出，然而受各地經(jīng)濟(jì)實(shí)力發(fā)展的差距影響，各級(jí)政府財(cái)政投入力度不同，中央財(cái)政的投入力度也有待加強(qiáng)。因此建議建立分擔(dān)合理的多層次籌資機(jī)制，明確各級(jí)政府的籌資額度和中央財(cái)政的補(bǔ)助責(zé)任。同時(shí),也要嘗試建立重特大疾病醫(yī)療救助的專用基金,并大力引入社會(huì)組織的力量，尤其是發(fā)揮慈善組織的積極作用，吸引社會(huì)資金的進(jìn)入，提高資金的可利用率。

2.科學(xué)篩選病種，確定救助對象，逐步擴(kuò)大救助范圍和內(nèi)容

目前我國醫(yī)療救助的供求矛盾突出，救助水平的提高，勢必會(huì)刺激患者的治療需求，可能進(jìn)一步會(huì)引發(fā)過度醫(yī)療。在目前資金有限的情況下，只能選擇最需要救助的對象進(jìn)行救助。在確定救助病種和救助對象的時(shí)候，不能采用“一刀切”的方法，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)救助對象個(gè)人和家庭承受能力來施救。等到經(jīng)濟(jì)實(shí)力足夠強(qiáng)的時(shí)候，不斷擴(kuò)大救助范圍和內(nèi)容。

3.加強(qiáng)與多層次醫(yī)療保障體系的銜接

首先，重特大疾病醫(yī)療救助應(yīng)與低收入家庭認(rèn)定程序銜接，通過民政部門對其家庭經(jīng)濟(jì)情況的審核，確保其家庭出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出，符合重特大疾病醫(yī)療救助的條件。同時(shí)，這一制度應(yīng)該與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等銜接，期間出現(xiàn)重復(fù)或漏洞的地方要進(jìn)行修改，確保最大限度的救助每一個(gè)困難群眾。

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張惠敏，女，中國礦業(yè)大學(xué)南湖校區(qū)文法學(xué)院。

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1008-4428（2015）08-104-03