早期活動對口腔癌根治術后患者康復影響的觀察

譚雁紅 葉旺娣 黃俏萍

（佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

口腔癌根治性切除術后會有不同程度的口腔頜面部組織缺損，造成功能障礙及面部畸形，嚴重影響患者的生活質量。采用皮瓣移植修復能夠最大程度地減少術后功能障礙，減少畸形，降低并發癥發生率，使創口達到Ⅰ期愈合[1]。為減少移植皮瓣張力、防止血管蒂受壓，術后需要絕對臥床休息5～7 d，頭部制動[2]。該體位容易引起壓瘡，膀胱功能恢復較慢，患者焦慮、腰背痛降低舒適感[3]。口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后是否可以并且應該早期活動，缺乏循證醫學及循證護理學的依據。為此，我們通過對照試驗對口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后早期活動進行了臨床研究，報告如下。

1 研究對象

2011年1月至2013年12月入院的口腔癌患者93例，排除未行皮瓣移植患者，實際納入病例50例。男36例、女14例。年齡33～80歲，按隨機分組法將患者隨機分成兩組，患者一般情況見表1，兩組患者年齡及性別差異無統計學意 (P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般情況比較

2 方法

2.1 對照組患者術后平臥2～3 d，頭部墊軟枕，頭頸部適當制動，以利吻合血管在無張力下愈合。3 d后取低半坐臥位，抬高床頭30°，以利靜脈回流，減輕術區及頭面部水腫。頭稍偏向健側，不能過度后仰及過偏向健側或患側，以免過度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活。1周后傷口基本愈合后指導患者逐漸下床活動。

2.2 觀察組患者術后實施早期活動

2.2.1 制定 “口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后早期活動計劃”。將該計劃制定為表格式，包括19項內容：1～4項為上肢運動，包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩。5～7項為胸部運動，包括深呼吸、擴胸運動、有效咳嗽。8～11項為下肢運動，包括膝關節曲伸、抬腿、髖關節外展、足踝腳趾運動；12～13項為床上的全身運動，包括雙手支撐床上坐立、床上翻身。14項為床旁活動。即雙腿著地雙手支撐坐于床沿；15～19項為下床活動，包括坐于椅上、床邊站立、扶床行走、室內自由行走、室外自由行走。

2.2.2 早期活動干預的實施，從術前1～3 d準備，護士教會患者及家屬術后早期活動的方法，并考核其掌握程度。手術當天麻醉清醒6h后即按“口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后早期活動計劃”指導并督促患者完成每天的活動，每日安排2～3次。選擇患者精神狀態較好且不影響檢查治療的時間進行。活動量視個體差異而定，以后每天逐漸增加活動量。

2.2.3 活動干預的預期進度，手術當天麻醉清醒6 h后做握拳、曲肘、抬臂、深呼吸、有效咳嗽、膝關節曲伸、足踝腳趾運動。術后第1 d繼續1～11項活動，增加12～14項活動。術后第2 d繼續1～14項活動，增加15～16活動。術后第3 d繼續1～16項活動，增加17～19項活動。考慮到個體差異，精神狀態及體力較佳者可酌情將術后第2 d的內容提前至術后第1 d下午進行，第3 d的內容提前至第2 d，依此類推。反之，年老體弱或有其他特殊情況者可延后1 d進行。

2.3 評價指標 術后第6天觀察兩組患者的移植皮瓣血循環危象發生、膀胱功能恢復、壓瘡發生、焦慮、腰背痛情況。

2.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組計量資料比較采用 t檢驗，兩組計數資料的比較采用χ2檢驗和確切計算概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者各項指標觀察結果見表2。經檢驗，兩組患者循環危象和一次拔尿管成功率差異無顯著性，觀察組患者留尿管時間短于對照組，壓瘡、腰背痛發生率低于對照組。

表2 兩組患者各項指標觀察結果

4 討論

4.1 術后早期活動是外科術后常見的護理措施。為了觀察術后早期活動對口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后患者康復的影響，本研究對口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后患者制定早期活動計劃，并協助督促患者按計劃進行早期活動，通過科學的循序漸進的早期活動，觀察組絕大多數患者(90%)能達到活動預期進度。最早為術后第1天即下床活動。年齡最大者(男，80歲)也于術后第3天順利下床；未達到預期活動進度者(10%)主要是患者因焦慮、煩躁、抑郁等心理精神因素而不愿合作。影響患者早期活動的原因是患者不敢主動活動，以及不知道如何進行活動等。因此護士向患者解釋早期活動的意義并給予科學的活動指導，促使其積極主動地進行活動。

4.2 早期活動不會影響移植皮瓣成活。關于口腔癌根治性切除加皮瓣移植術后早期活動是否會增加移植皮瓣血循環危象的發生率，不僅患者擔心，很多醫護人員也有此顧慮。有報道，口腔癌根治性切除皮瓣移植術后為避免過度牽拉、壓迫皮瓣的血管影響皮瓣成活，建議患者臥床休息，頭部制動5～7 d[2]。但也有資料認為影響皮瓣成活的主要原因是疼痛、情緒激動、煩躁和固定不充分所引起的血管痙攣、血栓形成、感染等所致的血循環障礙，以術后72 h內多發[4]。本研究結果也表明觀察組患者實施早期活動后移植皮瓣血循環危象的發生例數與對照組相比，無統計學意義(P＞0.05)。顯示正確、有計劃的早期活動不會增加移植皮瓣血液循環危象的發生，不影響皮瓣的成活。本研究病例患者出現4例移植皮瓣血循環危象，其中3例經積極處理后皮瓣成活，其中1例皮瓣壞死需做第二次皮瓣移植。

4.3 早期活動可減少壓瘡發生及促進膀胱功能恢復。口腔癌根治性切除皮瓣移植手術長達10多個小時的強迫體位及術后持續制動，易發生壓瘡。本研究結果顯示觀察組無發生壓瘡，提示早期活動可避免壓瘡的發生。觀察組的留置尿管時間短，拔除尿管自解小便的時間明顯提前，提示早期活動對膀胱功能恢復也有促進作用。

4.4 早期活動可增加患者的舒適度。長時間以同一姿勢臥床休息，使患者腰背部肌肉松弛，導致腰酸背痛、肢體麻木、產生不適感[5]早期活動可減輕患者心理負擔和焦慮情緒，降低腰背部不適、肢體麻木等癥狀，增加舒適感利于康復。

〔1〕 李杏萍，黃麗萍，程紅霞.口腔癌手術缺損同期胸大肌皮瓣移植修復術的術后護理[J].護理學雜志，2010，25（12）：13-14.

〔2〕 胡創英，陳秀杰，藍素文.前臂游離皮瓣修復口腔癌術后缺損血管危象的觀察和護理[J].護理研究，2006,20（12B）：3237-3238.

〔3〕 尹書梅.早期活動對部分脾動脈栓塞術后患者舒適度的影響[J].護理管理雜志，2008，8（11）：1-3.

〔4〕 劉淑嬌，王宏濤.口腔癌切除Ⅰ期游離皮瓣移植術患者舒適護理的探討[J].護士進修雜志，2002，6（17）：447-448.

〔5〕 張海林，張嘉明,王燕.血管介入術后病人不同臥床制動時間的對比研究[J].護理研究，2007，21（6A） ：1458-1460.