新農合涉訴相關問題研究

摘 要：自新農合制度實施以來，在訴訟過程中存在很多問題，在具體操作過程中，各地做好不一，導致同類型案件出現不同判決。本文針對新農合涉訴的相關問題進行研究，從訴訟主體、訴訟性質、新農合賠付與第三人賠償之間的關系三方面進行探討。

關鍵詞：新農合；訴訟主體；訴訟性質；新農合賠付；

中圖分類號：F323 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2015）-03-00-01

2003年1月16日，國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，新農合制度正式確立實施。之后，各省、自治區、直轄市相繼開展試點并逐步推開。目前，新農合制度已開展十余年，在有效緩解農村居民看病貴、看病難的問題時，也因為支付問題發生許多法律糾紛。在新農合涉訴案件中，因無相應規定或規定不明確，各地做法不一，同類型案件出現不同判決，導致客觀上不公平情況的出現，損害了司法的權威。因此，對新農合涉訴的相關問題，有必要予以厘清。

一、訴訟主體

對新農合涉訴案件而言，參與訴訟的一方當事人為新農合參加人（以下簡稱參合人）。如參合人死亡的，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條：“因生命、健康、身體遭受損害，賠償權利人起訴請求賠償義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理。本條所稱“賠償權利人”，是指因侵權行為或者其他致害原因直接遭受人身損害的受害人、依法由受害人承擔扶養義務的被扶養人以及往受害人的近親屬”之規定，可以由參合人的近親屬作為當事人參與訴訟，此處的近親屬范圍應以《民法通則意見》第十二條規定的范圍確定，即包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。值得注意的是，該種情況下，參合人近親屬的訴訟權利系繼承自新農合參加人的賠償請求權，并非類似其他人損案件如被扶養人請求被扶養人生活費屬于被扶養人具有的獨立請求權，故是否需依照繼承法要求同一順位所有繼承人參與訴訟、部分繼承人放棄訴訟權利是否導致放棄繼承訴訟標的指向的財產權利仍需要探討。

除參合人或近親屬外，另一方當事人并無法律、法規直接規定。《最高人民法院關于執行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第六十二條第二款規定：“人民法院審理行政案件，可以在裁判文書中引用合法有效的規章及其他規范性文件”。在法律、行政法規無明文規定的情況下，可以適用《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》審理案件，也即可以以該意見確定另一方當事人。根據上述意見規定：“省、地級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療協調小組。各級衛生行政部門內部應設立專門的農村合作醫療管理機構，原則上不增加編制。縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫療的農民代表組成的農村合作醫療管理委員會，負責有關組織、協調、管理和指導工作。委員會下設經辦機構，負責具體業務工作”。在上述意見出臺后，各省級政府部門相繼制定了相應的實施細則，并依據意見設立了農村合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦），賦予了合管辦獨立的管理職權及解決糾紛的權利。故合管辦具有獨立的訴訟主體資格，應為訴訟當事人。

二、訴訟性質

訴訟性質也即涉及新農合訴訟的訴訟屬性，其決定了訴訟程序、雙方當事人權利義務等，是新農合涉訴案件首要解決的問題。新型農村合作醫療是由各縣（市）根據籌資總額，結合當地實際確定支付范圍、標準和額度。其管理是由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成協調小組，并設立合管辦作為具體經辦機構。也即新農合從籌資到支付等一系列行為都是由政府決策，并由合管辦具體實施，屬于典型的行政行為。故合管辦作出的支付或者不支付醫療費的決定，均屬具體行政行為，如參合人對該決定不服向法院起訴的，應提起行政訴訟。

在新農合支付過程中，還可能存在一種情形，即合管辦在支付醫療費后發現超額支付或者不應當支付，參合人拒不退還的，在該種情形下，合管辦向法院起訴追繳，應提起民事訴訟。

三、新農合賠付與第三人賠償之間的關系

《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》已經確定，農村合作醫療基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，故新農合與商業保險中的人身保險具有本質的區別。商業保險的人身保險中，被保險人因第三人侵權發生保險事故的，被保險人可以同時要求侵權人及保險公司賠償。但新農合具有社會救濟的性質，故如果有第三人承擔賠償責任的，參合人的損失已經得到彌補，自然不能再要求新農合賠付。

實踐中，參合人因就醫產生醫療費后，合管辦在審查是否應賠付時，往往只針對病情、用藥等情況是否符合賠付條件進行形式上的審查。導致大量存在第三人侵權的案件在新農合賠付后，參合人又向法院起訴要求侵權人賠償醫療費的案件。對此類案件如何處理存在截然不同的兩種看法，一種認為既然新農合已經賠付，侵權人對已賠付的醫療費部分不需要重復進行賠償；另一種則認為存在合管辦進行追繳的可能，故侵權人仍需賠償。筆者同意第二種意見，因為新農合的賠償原則是存在第三人賠償的情形下新農合不進行賠付。如果由于合管辦審查不嚴或賠付后才發現應由第三人承擔的情況，合管辦具有向參合人追繳的義務。至于合管辦是否追繳，系其職權范圍，法院不應作為判決的依據和理由。試想，合管辦在支付后，法院以此判決第三人對支付部分無需賠償，如若合管辦之后又以存在第三人應當賠償為由進行追繳，則參合人將得不到任何賠償。

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