醫院電子病例管理研究與實踐

摘 要：電子病歷是一種快捷方便的病歷記錄形式，處理和管理都是通過計算機進行。隨著醫療衛生行業的數字化轉變，電子病歷已經逐漸向基層醫院普及，并且超越了紙質病歷的應用規模。紙質病歷存在書寫不規范和內容空泛等大量問題，而電子病歷不僅具有規范性、完整性、時效性以及自動糾錯等優點，同時還減輕了工作人員和醫務人員的勞動強度。本文就醫院電子病歷的應用管理進行分析探討。

關鍵詞：電子病歷；問題；優勢；研究；實踐；

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2015）-03-00-01

電子病歷也稱作計算機化的病案系統或基于計算機的病人記錄，是醫務工作人員在進行醫療活動的過程中利用計算機錄入信息，通過醫療機構系統生成相關的文字、數據、符號以及圖標等資料，并實現保存、管理、傳輸和重現等行為，是一種代替紙質病歷的數字化病人醫療記錄形式。電子病歷包含了紙質病歷的所有信息，同時與紙質病歷一樣也是一種具有法律效應的醫療活動記錄，需要注意的是僅僅采用文字處理工具打印的文檔不能當作電子病歷。隨著社會的進步和發展，醫院規模逐漸擴大，無論是醫務人員還是管理人員，工作任務都越來越重，由此造成工作人員和醫務人員的緊缺及管理上的困難，影響了醫院的正常工作和醫療質量，因此電子病歷的出現顯得極其重要，不僅能夠減輕醫務人員的工作負擔，使他們將更多的精力投入到患者的診治工作中，提高醫療質量和工作效率，而且極大地簡化了醫院的管理工作。

一、電子病歷存在的問題

（一）電子病歷在法律上的地位不明確

目前，在法律上電子病歷的地位仍然是值得考慮的問題，《中華人民共和國電子簽名法》為電子病歷的發展提供有力可靠的一句，但是在實際情況中，電子簽名的實施以及確認仍然存在了很多方面的問題。當前，在院內的部分規章制度以及法律法規中對電子病歷都有關的明確的規定，例如：有關電子病歷依據等的相關重要性的法律并并未提出，對我院內電子病歷依據的合法性將可能受到部分的質疑。例如部分醫院以打印之后再進行簽名的方法累避免法律效力等的問題。但是因為電子病歷是由相關的文本輸入軟件制作的，而這些軟件還具有修改性，若是病歷上的日期、病歷內容等經過修改履蓋之后就沒有辦法查詢原始的記錄，因此，病歷的原始性、真實性、正確性是很難保證的。所以，在院內導致該辦法受到了普片的質疑，在法律上是不是能認可也是不明確的。

（二）電子病歷沒有統一的標準

當前，我國醫院對電子病歷的使用仍然處于一個研究的階段，對其電子病歷中的基本格式（模板）、醫療術語、疾病的名稱等均無規定的、統一的才、標準。有的醫院在剛開始使用的時候容曾經出現了模板濫用的現象，甚至還出現了直接復制類似疾病的模板的現象等，導致電子病歷不規范。對于模板上對疾病的名稱是要遵循國際ICD-9標準還是要遵照國家衛生部分發的標準、在模板中隊病歷記載的項目、分頁、菜單的分配、圖像的壓縮以及壓縮的濃度等這些都沒有統一的標準，導致醫院制定的電子病歷的時候出現了異樣。

（三）操作上的不規范引發的安全性的問題

病歷對于病人來說是一份記錄患者診療的全部過程以及相關的總結，但是對醫生來說病歷是進行正確的診斷、選擇治療方法的重要依據，對社會或者是醫院來說屬于科研、教學、政法工作的重要資料。因此，電子病歷的安全性顯得更加重要。因此，在保密這方面，醫院實行的逐級限定醫護人員對病歷的操作權利，不論修改了多少次，每次在修改之前都應該有詳細的記錄，對每個級層的管理員要有嚴格的界定。但是在工作中，部分的醫務人員由于缺乏了對文檔的安全意識，為了使工作變得輕松方便，在進入患者的電子病歷資料的時候，個人餓密碼成了“明碼”，知識非工作人員能隨意的進入其中進行查閱，給部分醫務人員提供了惡意修改病歷的機會。與此同時，醫院內部的模板式的病歷，既方便了醫生的書寫，又增加了醫生的懶惰思想，一味的依賴模板的進行隨意的復制、粘貼等，致使病歷不能真正的反應出患者的病情以及患者的個體差異，假若是出現了醫療事故或者是糾結，該病歷將不會成為有力的證據。還有就是一個醫院屬于一個整體，在院內網絡上的信息是屬于共享的，不同科室的醫生是可以任意調出患者的病歷，因此這樣的共享會造成病歷的外泄，所以這也是值得解決的問題。

二、電子病歷的優勢之處

（一）完善信息的儲存數據

傳統的紙質病歷根部沒有辦法保證完整的數據，經過長時間的放置，字跡可能會看不清楚，因為紙質病歷的局限性，致使病歷切片、CT、B超等各種成像造影的檢查，以及手術監護、康復治療、透析的治療等各種檢查不能被保存，最終記錄在病歷中的只是簡短的報告或者是部分簡略的影響資料，還有一些醫生的囑咐等。電子病歷能及時、正確、完整的儲存患者的資料，還能及時的調出需要的資料；例如病歷切片、CT、B超、X射線、圖片等各種成像造影的檢查，以及手術監護、康復治療、透析的治療等各種檢查的信息都能一同儲存在電子病歷中，并且還能分類管理，為我院的醫療提供了重要的數據。

（二）降低院內的成本，提高工作效益

因為電子病歷多數是使用Word文檔的形式，能為醫院提供大量的病歷模板，極大的方便了醫護人員的記錄人，尤其是減輕了臨床醫生寫病歷的負擔，還提供了工作的效率。與此同時，還能方便醫生的查詢，不需要打印之類的，降低了醫院的成本。

（三）為查閱和儲存提供方便

我院使用的電子病歷擁有永久保存、不腐爛、不變質，還能耐腐蝕、耐熱等的功能，從而避免紙質病歷的質變、霉變等損壞的現象等。在儲存方面，不需要多大的地方，只是需要借助一些信息儲存介質即可。對于醫療人員來說，他們不需要東北西跑，東找西找，只需要做在辦公室在自己的電腦終端上查詢患者的資料，還可以委托數據中心進行打印、查找、傳送或者是復制等。

（四）安全、保密、可靠實在

電子病歷的保管主要是通過分級的保密管理，管理方面設立查閱、輸入、修改以及使用的粉劑授權得，能更好的保障電子病歷的使用加之已經安全性。同時該系統還能提供數據的恢復及備份的功能，可以保證數據在受到外界的影響或者是破壞的時候能最大限度的被恢復。

（五）電子病歷的實效性較強

病人在接受醫生的治療同時就授予了醫生有看患者資料的權利，這樣能幫助醫生更好的、迅速的、準確的、直觀的了解患者以往的病情、治療的情況等，避免患者對病史的遺漏和敘述方面的錯誤，從而能使醫生在最短的時間內讀患者盡心救治。